内经选读9讲-2014...ppt

内经选读-第9讲脏象原文选读朱长刚2014年3月18日,教授医学博士（后）,1.生理特性：“阴阳异位”2.阴阳属性：“更虚更实，更逆更从”3.病理变化：“生病而异”4.“阳道实，阴道虚”5.不同邪气的易感趋向。,大阴阳明异位，受病不同,内容复习,脾不主时与脾胃为后天之本,治中央,以四藏养四时,生万物而法天地,虽不独主一时，四时之中皆有“土气”,在祖国医学的理论中，眼睛有着极其重要的作用。眼与脏腑能保持有机的联系，主要依靠经络为之贯通。因为人体的十二经脉，奇经八脉中，除任脉外都直接或间接与眼有着关系。因此，脏腑的机能如果发生了异常的变态，就可以反映在眼的有关部位上，显示出各种不同的征象。祖国医学的眼睛与脏腑的关系，体现在五轮学说之中。五轮学说是把眼比喻为轮，五轮分别属于五脏。风轮眼黑（包括角膜和虹膜）属肝脏；血轮两眼的内外眦，及其附近组织属心脏；肉轮两眼睑属脾脏；气轮眼白（包括球结膜和巩膜）属肺脏；水轮瞳仁（包括瞳孔、晶状体、玻璃体、视网膜）属肾脏。中医认为“轮属标，脏属本，轮之有病，多由脏失调所致”，脏腑的病变能相应地在眼部出现某些特征，可以作为诊断的参考。如心火旺，就会反映在两眼眦赤色，肾气虚就会双目糊涂。内脏的活动不论在生理、病理等方面，都可以反映于眼部的变化。,五脏开窍与五轮学说,思维的处所与过程,思维的处所-心感知印证目标志向比较分析综合判断处理物-心（神）-意-志-思-虑-智,重点内容！,思维的全过程是在心中完成的。,五脏虚实病证,肝藏血，舍魂,心藏脉，舍神,肺藏气，舍魄,脾藏营，舍意,肾藏精，舍志,虚则恐实则怒,虚则四肢不用，五脏不安实则腹胀，经溲不利,虚则悲实则笑不休,虚则鼻塞不利，少气（素问调经论为“息利少气”）实则喘喝，胸盈，仰息,虚则厥实则胀，五脏不安,五脏所藏阴精，是神志活动的物质基础。神志分属于五脏，总赅于心。,1.图示,食气,胃,浊气,散精,肝,筋,心,脉,毛脉合精,经(府),肺,皮毛,四脏(心肝脾肾),分析,(一）食物的运化及输布,分析,胃,水饮,游溢精气,脾,布散精微,肺,水精四布,五经并行,通调水道,全身,膀胱,水饮入胃，经脾胃的共同作用化生精气（津液），水饮精气输脾归肺，肺的宣发、肃降将水饮精气布散于全身，使水液废物经三焦水道下达而注入膀胱。后世所谓“肺为水之上源”，实导源于此。,水饮在体内的输布代谢,1.图示,津与液的区别及自然气候对津液的影响,P86水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出；寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。灵枢五癃津液别,各注其海：水谷精微分别输注于人身四海。四海：冲为血海、膻中为气海、胃为水谷之海、脑为髓海。三焦出气：水谷精微及其化生的气血营卫等均由三焦转输而布散于全身。如宗气出于上焦、营气出于中焦、卫生出于下焦等。流、留：留、流。聚沫：津液受寒凝聚而为水湿痰饮。沫，水湿痰饮。湿：涩也。,P87五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉1，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数2焉。卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴3，常从足少阴之分间4，行于五脏六腑。,原文,1.心脉：甲乙经太素作“心肺”，可从。2.以应刻数：指灵枢五十营所说的营气运行规律，即漏水下二刻，营气在人身运行一周，一昼夜漏水下百刻，营气五十营于身。3.夜行于阴：此后甲乙经太素有“其入于阴也”一句，当据补。4.足少阴之分间：足少阴经与足太阳经交接处。,宗气、营气、卫气的化生、分布与功能,宗气、营气、卫气的化生、分布与功能,1.宗气（1）化生：由水谷精气积于胸中而成。（2）分布：积于胸中，出于喉咙，贯通心肺。（3）功能：促进呼吸，推动气血运行。,2.营气（1）化生：由水谷精气中的精专部分生成。（2）分布：行于脉内，外“荣四末，内注五脏六腑”。（3）功能：营养全身。,3.卫气（1）化生：由水谷精气中的慓悍部分生成。（2）分布：行于脉外，“先行于四末、分肉、皮肤之间而不休”，“昼日行于阳，夜行于阴”。（3）功能：温煦肌肤分肉；调节汗孔开合；防御外来邪气；决定人的睡眠-觉醒节律。,卫气营血的化生与作用,P87黄帝曰：余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注谿谷1，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈2，乃注于经脉。阴阳已张，因息乃行3。行有经纪，周有道理，与天合同，不得休止。,1.谿谷：素问气穴论：“肉之大会为谷，肉之小会为溪。”谿谷即肌肉间会聚之处形成的大小不等的空隙。,3.阴阳已张，因息乃行：阴阳，指阴经阳经；张，充盛、充盈；息，呼吸。,2.皆盈：针灸甲乙经、千金翼方、医心方等均作“络脉皆盈”，可据补。,理论阐释,1.卫气的化生和功能（1）化生：“肠胃受谷”，水谷精气中的慓悍部分经上焦宣发至皮肤、肌腠、骨节等处，即为卫气。（2）功能：卫气属阳具温煦卫外之功，即原文所说“温分肉，而养骨节，通腠理”。,2.营血的化生（1）营气的化生：“肠胃受谷”，营气化生于中焦，灌注于全身。（2）津液参与血的生成：灌注于谿谷的营气中的津液可渗入孙脉之中，与脉中血气合和，变化而赤转化为血液。然后再由孙脉注于络脉，由络脉注于经脉，参与全身的营血循环。,3.人体气血运行的规律（1）“因息乃行”：即脉中气血随着呼吸的节律而运行。据灵枢五十营，“人一呼，脉再动，气行三寸，一吸，脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸”，一次呼吸，脉中血气运行六寸。（2）“与天合同，永无休止”：人体气血的运行与自然界的阴阳变化保持一致，且永无休止。,P88黄帝问于岐伯曰：人焉受气？阴阳焉会？何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会1。岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫2。,2.清者为营，浊者为卫：清、浊，此指气的性质刚柔而言,清为精微物质柔和的部分，浊为精微物质中刚悍的部分。唐宗海中西汇通医经精义：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清，阳气刚悍为浊。”,1.愿闻其会：会，要也，关键，要领。,营卫二气的生成,营卫二气的生成,2.相关脏腑：脾、胃、肺。饮食物经脾胃腐熟运化后，其中之精气上输于肺。肺朝百脉，将水谷精气布散五脏六腑、周身百骸，化为营卫二气起到滋养与温煦的作用。,理论阐释,1.物质来源：营卫二气皆源于水谷精微，其中性质柔和者化为营气，性质刚悍者化为卫气。,P88营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴1，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。,1.合阴：夜半子时阴气最盛之时，营卫二气俱行于阴而大会于手太阴肺经，故曰合阴。,营卫二气的运行与会合,2.循行路径与周次（1）营气：循十二经脉及督任二脉而行，始于手太阴，复会于手太阴，终而复始，昼夜运行五十周次。（2）卫气：昼行于阳，夜行于阴，各二十五周。始于足太阳，复会于足太阳。,1.循行位置（1）“营在脉中”：营气性质柔和，故行于经脉之中。（2）“卫在脉外”：卫气性质慓悍滑疾，故不为脉道约束，能行脉外，其主流并脉而行，散行部分则达于分肉、腠理、胸腹部位。,3.会合营卫各行五十周次后在夜半会合于手太阴,营卫二气的运行与会合,补充问题：运行五十度的测算,灵枢五十营：“天周二十八宿，宿三十六分，人气行一周，千八分。日行二十八宿，人经脉上下左右前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿，漏水下百刻，以分昼夜。故人一呼，脉再动，气行三寸，一吸，脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸，十息气行六尺,日行二分。二百七十息，气行十六丈二尺，气行交通于中,一周于身，下水二刻，日行二十五分一万三千五百息,气行五十营于身，水下百刻，日行二十八宿，漏水皆尽，脉终矣。”十六丈二尺为全身经脉的长度，包括手之六阴、足之六阴、手之六阳、足之六阳和任脉、督脉、蹻脉。一万三千五百息是一昼夜人呼吸的次数。13500（息）6（寸）/息1620（寸）=50（周）,足太阴脾经,手少阳三焦经,营气运行图（据灵枢营气）,足少阳胆经,督脉,任脉,手太阴肺经,手阳明大肠经,足阳明胃经,手少阴心经,手太阳小肠经,足太阳膀胱经,蹻脉,足少阴肾经,手厥阴心包经,足厥阴肝经,支别者,足太阳手太阳,足少阳手少阳,足阳明手阳明,足心,外踝,肾,心,肺,肝,脾,昼行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,蹻脉,入夜,平旦,卫气运行图（据灵枢卫气行）,黄帝曰：老人之不夜瞑1者，何气使然？少壮之人不昼瞑者，何气使然？岐伯答曰：壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精2而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相摶3，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。,1.夜瞑：“瞑”，音义同“眠”。入夜按时入睡。2.昼精：白天精力充沛，精神饱满。3.五脏之气相摶：摶，医统本、金陵本、日抄本均作“搏”，可从。五脏之气相搏，即五脏功能不相协调之意。,营卫二气与睡眠的关系,营卫与睡眠的关系1.卫气行阴行阳决定人的睡眠节律：“气至阳而起，至阴而止”。白昼之时，卫气行至阳分体表，阳主动，则人起而活动；夜间行至阴分体内，阴主静，则人卧而入睡。2.营气亦与睡眠有密切关系：营卫二气，一阴一阳，相互配合，密不可分，故亦与睡眠密切相关。所以少壮之人气血盛，气道通，营卫之行不失其常，五脏之气调和，精神得养，能够白天精神饱满，夜间睡眠得安；老年人营卫不足，运行不畅，白天精力不足，常打瞌睡，夜间睡眠不实而易醒。3.临床意义：治疗不寐要重视调和营卫，使卫气能够正常循行。,理论阐释,今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣。久者，三饮而已也。（灵枢邪客）,治疗方剂,医案举隅,某女，40岁，半年前因与人吵架而致心烦不寐，难以入睡，甚者彻夜不眠，伴有头痛、头沉、五心烦热，半年来，服用安定、舒乐安定，效果不佳，给以半夏小米汤。半夏6g小米适量七天后睡眠大为改善，继用七天，诸症若失。（中医药临床杂志2004年3期P291）,P90黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出于中焦，卫出于下焦。黄帝曰：愿闻三焦之所出。岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度，一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。黄帝曰：人有热，饮食下胃，其气未定1，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出，何也？岐伯曰：此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄2，卫气走之，固不得循其道。此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄3。,1.其气未定：饮食进入胃中尚未化生精微之气。,2.毛蒸理泄：皮毛补风热之邪熏蒸而腠理开泄汗出。3.漏泄：病证名，又称漏泄风。杨上善注：“言卫气勇急，遂不循其道，即出其汗，谓之漏泄风也。”,三焦出气上焦出卫气,理论阐释,（1）所出部位：胃上口。（2）循行路径与特点：卫气自胃上口发出，并咽（食道）以上，贯膈入胸中，循手太阴经而行，还至手阳明，上至口舌，下循足阳明经所过之处，与营气同行。,上焦输出卫气,漏泄病机与临床表现,（1）病机外伤风邪腠理开泄内有热食蒸迫肌肤,（3）对治疗的启示外台引删繁论：“疗上焦实热，饮食下胃，其气未定，汗出而背身中皆热，名曰漏气，通脉泻热，泽泻汤方。”药用：泽泻、地骨皮、炙甘草、半夏、石膏、柴胡、茯苓、生姜、竹叶、人参、桂心等。,卫气与汗俱出，发生漏泄,（2）临床表现汗出异常：或面部汗出，或背部汗出，或半身汗出,P91黄帝曰：愿闻中焦之所出。岐伯答曰：中焦亦并胃中，出上焦之后1，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。黄帝曰：夫血之与气，异名同类，何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血2，故人生有两死而无两生。,原文,1.出上焦之后：张介宾注：“后，下也。”谓中焦输出营气的部位，在上焦之气所出部位的下方。2.夺血者无汗，夺汗者无血：夺，大量丧失。无，通“毋”，禁止之辞。“无”后之“汗”、“血”，活用为动词。血、津、汗同源，津血互化，汗源于津，故血大伤者不要再发其汗，汗大出津伤者不要再伤其血。,三焦出气中焦出营气,（1）输出部位：亦在胃口，且居于上焦输出卫气部位的下方。（2）营气来源：胃中水谷经“泌糟粕，蒸津液，化其精微”等复杂变化而来。（3）生理功能：化生血液（“上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”）。,理论阐释,中焦输出营气,（1）理论依据：“营卫者精气也，血者神气也”，营卫气血名称虽异，实则皆为水谷化生的精微物质，都是维持生命活动的重要物质，故曰“血之与气，异名同类”。（2）临床意义：阐明了气血的辨证关系，为后世医家“补气以生血，益气以摄血”治则的确立提供了理论依据。,理论阐释,气血异名同类之理及其应用,（1）含义：血液丢失过多者不要再发其汗，汗出过多津伤者不可再用放血疗法。（2）理论依据：血、津、汗皆由水谷精微所化，气化相通。津排出体外即化为汗，渗入脉中则化为血，故多汗者必耗其血，失血者必伤其津。（3）临床意义：对于失血过多或血虚较重之人，应避免再伤其津，不可妄行发汗之法；对于汗出过多或津亏之人，应避免再伤其血，不可妄用活血化瘀、刺络放血等法，以免虚虚之误。张机“疮家不可发汗”、“衄家不可发汗”之诫，盖源于此。,理论阐释,夺血者无汗，夺汗者无血,P91黄帝曰：愿闻下焦之所出。岐伯答曰：下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下1，济泌别汁2，循下焦而渗入膀胱焉。黄帝曰：人饮酒，酒亦入胃，谷未熟而小便独先下，何也？岐伯答曰：酒者熟谷之液也，其气悍以清，故后谷而入，先谷而液出焉。,2.济泌别汁：济，通“挤”；泌，本指涓涓细流，此处作液体解。济泌别汁即云下焦能将小肠内食糜中的液体挤出,使之渗入膀胱形成尿液。,1.而成下焦，渗而俱下：病源、千金、外台素问咳论王注等引文均无，疑为衍文。,三焦出气下焦出水液,（1）输出部位：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，即言下焦所出的水液自小肠与大肠交接处别出。（2）功能：“注于膀胱而渗入”，“济泌别汁，循下焦而渗入膀胱”，说明下焦输出的水液能渗入膀胱参与尿液的形成。,理论阐释,下焦输出水液,P91黄帝曰：善。余闻上焦如雾1，中焦如沤2，下焦如渎3，此之谓也。,1.上焦如雾：上焦心肺宣发布散精微之气，如同雾露弥漫，灌注全身。2.中焦如沤：中焦脾胃腐熟水谷，吸收精微，如水中沤物，易于变化。3.下焦如渎：下焦肾、膀胱等器官排泄水液，如同沟渠排水一般，贵在畅通。,三焦的功能,经脉、血液、卫气、志意的生理功能,黄帝问于岐伯曰：人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也；经脉者，所以行血气而营阴阳1、濡筋骨，利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理2，司关合者也3；志意者4，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营复阴阳5，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣；志意和则精神专直6，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作7，经脉通利，肢节得安矣，此人之常平也。,1.营阴阳：营运气血于三阴三阳。2.肥腠理：充养皮肤肌肉。肥、充养。3.关合：即开合。4.志意：是指精神活动中的控制和适应能力。5.营复阴阳：营运往复于三阴三阳。复，往复。6.精神专直：精神专一而无妄念。7.风痹不作：人体外不受风邪之犯，内不生气血闭阻。,理论阐释,1.血气精神的作用及与脏腑的关系人之血气精神皆藏于五脏之中，是奉养生命、维护健康的基础，其化源则依赖六腑化生水谷的作用。经脉具有营运气血、往复周身，以濡润筋骨、滑利关节；卫气可温养肌肤，充实腠理，并主司汗孔开合，以抗御邪气，保卫机体；志意是指人体的自我控制能力和适应环境的能力，是精神活动的最高体现，可以驾驭精神活动，控制人体的行为和感觉。2.内处环境和谐是维护健康的根本所在“和”是生命的基础。其中血气和则气血调畅，经脉通利，内充脏腑，外养肢节，使腠理致密，外邪不侵，生理功能协调稳定；志意和则精神内守，情志调畅，脏腑安和，使喜怒有节，内邪不生，心理状态平和安详。寒温和则通过人对饮食寒温的调和对自然界气候的变化适应，维护人与外界环境的协调。,P