血液病分类与治疗进展

血液病分类及治疗进展,血液病分类,红细胞疾病白细胞疾病淋巴细胞-组织细胞系统疾病及其他出血、凝血疾病,一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),恶性贫血,恶性贫血的基本缺陷是胃粘膜永久性的萎缩，不能分泌内因子。由于缺乏内因子，食物中的维生素B12不能被吸收。发病机理：1.遗传：部分恶性贫血的发生与种族和遗传有关2.自体免疫：患者的血清及胃液中可查出胃的自身抗体，如壁细胞抗体，内因子抗体，抗内因子抗体等，这些抗体可直接引起胃粘膜萎缩和维生素B12吸收障碍。,一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),慢性病性贫血,是指继发于其他系统疾病，如慢性感染、恶性肿瘤、肝脏病、慢性肾功能不全及内分泌异常等。直接或间接影响造血组织而导致的一组慢性贫血。,1.慢性感染产生贫血的原因：铁利用障碍。在炎症时，炎性细胞释放白介素-1，刺激中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白脱铁传递蛋白，它可与脱铁转铁蛋白竞争而与铁结合，但不能转运到幼红细胞，故铁不能被利用。其结果是铁沉积在巨噬细胞内而不能被红细胞生成所用，导致低色素性贫血。红细胞寿命缩短,2.恶性肿瘤引起贫血的机制：铁利用障碍(主要原因)。其他因素还有：癌细胞转移至骨髓，影响正常造血骨髓病性贫血；肿瘤细胞生长过块或消化道肿瘤引起营养吸收障碍营养不良性贫血；肿瘤致胃肠道慢性失血性贫血；放疗、化疗对造血系统的影响骨髓抑制；弥散性血管内凝血（DIC）可形成纤维蛋白网，使红细胞行进时受阻而破坏微血管病性溶血性贫血。,一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),纯红细胞再生障碍性贫血,少见其特点：贫血显著，白细胞和血小板正常。骨髓：红细胞系统极度减少，粒、巨核细胞系统增生正常。先天性：病因不明，多见婴儿，且多于6个月内发病。获得性：可分为原发性及继发性。原发性：大多数病例是自身免疫性，少数病例病因不明。继发性：胸腺瘤、感染、药物、化学性、溶血性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、急性肾功能衰竭、严重营养缺乏及其他肿瘤等。,一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）获得性的红细胞膜缺陷常睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。我国北方多于南方，半数以上发生在2040岁青壮年,PNH患者的骨髓因受到某种有害因素的损伤，而引起造血干细胞的基因突变，产生病理性克隆，这种异常细胞达到一定数量后，则可发病。PNH造血干细胞的PIGA基因发生突变，导致糖磷脂酰肌醇（GPI）锚磷脂合成障碍。对补体敏感性的蛋白都属于GPI锚连接蛋白，需通过GPI锚连于细胞膜上。其中最重要的是：CD59（反应性溶血膜抑制因子）阻止膜攻击复合物的组装CD55（衰变加速因子抑制补体C3转化酶的形成及其稳定性。PNHGPl锚磷脂缺乏，CD59和CD55等补体调节蛋白不能连接于细胞膜，使红细胞对补体的敏感性增加，发生血管内溶血。,一.红细胞疾病,1缺铁性贫血2铁粒幼细胞性贫血3（营养性）巨幼细胞性贫血4恶性贫血5慢性病贫血6再生障碍性贫血7先天性再生障碍性贫血(Fanconisyndrome)，亦称为先天性骨髓衰竭8纯红细胞再生障碍性贫血9血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血和异常血红蛋白病）10遗传性球（椭圆、口）形红细胞增多症，亦称为红细胞膜异常所致的溶血性贫血11红细胞酶病，亦称为酶缺陷所致的溶血性贫血12自身免疫性溶血性贫血（温抗体型和冷抗体型）13微血管性溶血性贫血14阵发性睡眠性血红蛋白尿15真性红细胞增多症16难治性贫血（RA)骨髓增生异常综合症（MDS),造血功能衰竭性疾病,再生障碍性贫血（AA)先天性骨髓衰竭（FA)纯红细胞再生障碍性贫血（纯红再障,PRCA）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)骨髓增生异常综合征(MDS)急性造血功能停滞（AAH)原发性意义不明的血细胞减少症(ICUS)免疫相关性全血细胞减少症(IRP),红细胞疾病,急性造血停滞（AAH）,又称：急性再障危象。本病是在原有慢性贫血或其他疾病的基础上，在某些诱因作用下，促使造血功能紊乱和代偿失调，血细胞暂时性减少或缺如，一旦诱因去除，危象也可随之消失。常见的原发病有各种遗传性、慢性溶贫、营养性贫血，或原发病基础上又患感染、营养素缺乏和免疫调节紊乱。,免疫相关性全血细胞减少症（）？,病理机制：淋巴细胞功能亢进产生大量的自身抗体破坏骨髓未成熟造血细胞诊断：全血细胞减少;网织红细胞中性粒细胞百分比不低;骨髓细胞形态学特点;测定骨髓未成熟造血细胞上的自身抗体.治疗：免疫抑制治疗,原发性意义不明的血细胞减少症Idiopathiccytopeniaofuncertainsignificans,ICUS,诊断标准1.一系或多系血细胞减少并持续个月(Hb110g/L;N1.5X109/L;Plt100X109/L)2.除外AA,MDS和其他原因的血细胞减少症(根据B和C)B.初诊时需要进行的检查1.详细病史询问,包括毒物、药物和致突变剂接触史等;2.详细的临床检查,包括X线检查及B超对脾脏的检查;3.血细胞计数(显微镜下)和全套生化检查;4.骨髓病理及免疫组化检查;5.骨髓图片检查包括铁染色;6.外周血和骨髓细胞的流式细胞仪检测;7.染色体分析包括FISH;8.必要时行分子生物学检查;9.除外病毒感染(HCV、HIV、CMV、EBV等）。C.随访中推荐的检测项目每1-6个月血细胞计数、血细胞分类和血清生化检查,对怀疑MDS者复查骨髓.,二白细胞疾病,白细胞减少症中性粒细胞减少症，粒细胞缺乏症急性白血病慢性白血病类白血病反应传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征(MDS)骨髓增生异常骨髓增殖性疾病(MPD/MDS),二白细胞疾病,白细胞减少症中性粒细胞减少症，粒细胞缺乏症急性白血病慢性白血病类白血病反应传染性单核细胞增多症骨髓增生异常综合征(MDS)骨髓增生异常骨髓增殖性疾病(MPD/MDS),造克血隆干性细病胞变,发育异常,无效造血,形态学异常,血细胞减少,转变为AML,病理生理,临床特征,部分,骨髓增生异常综合征（MDS）,FABMDS分类WHOMDS分类,WHO分型-2001,WHO分型-2008,MDS国际预后积分系统（IPSS）,核型：良好：正常、-Y、del(5q-)、del（20q-）；不良：7号异常、3个异常。中间型：介于二者之间。血细胞减少：WBC减少，Hb100q/L，N1.5X109/L，PLT100X109/L。积分：0分：低危；0.51.0：中危I；1.52.0：中危II；2.5:高危。,骨髓增生异常/骨髓增生性疾病,骨髓增生异常/骨髓增生性疾病（MDS/MPD）为一组临床、实验室和形态学具有骨髓增生异常综合征（MDS）和慢性骨髓增生性疾病（CMPD）重叠表现的髓系克隆性疾病。有MDS特征性病态造血现象，又有CMPD具备的一系或一系以上血细胞增多，原始细胞1X109/L，细胞多成熟但有病态如核分叶，胞质颗粒异常。骨髓象：有核细胞明显增生，25%增生正常或低下。三系均有病态，原始细胞1X109/L；2.外周血与骨髓原始细胞20%；3.Ph/bcr/abl（-）；4.1系髓系细胞有病态造血；如病态造血较轻（病态细胞占该系细胞10%）或无，有下列情况亦可诊断为CMML：骨髓细胞有获得性克隆性细胞遗传学异常；单核细胞增多持续3个月；能排除引起单核细胞增多的其他原因。,慢性粒-单核细胞白血病CMML,FAB按外周血白细胞数将CMML分为：MDS-CMML（白细胞数1.5X109/L），临床上还有嗜酸粒细胞脱颗粒表现，如血管性水肿、肌肉疼痛、皮肤瘙痒、心内膜纤维化、血栓栓塞、中枢神经系统症状等。可按原始细胞数分为CMML-1Eo和CMML-2Eo。细胞免疫分型：CD13+、CD33+。CD14、CD64、CD68阳性不定。如CD34+增多提示早期急变。,不典型慢性髓系白血病aCML,aCML为累及粒系的骨髓增生性疾病，同时有病态造血现象的Ph/bcr/abl（-）的慢性髓系白血病，临床表现可无症状，亦可面色苍黄、疲乏无力、消瘦、盗汗、发热、出血等。血象白细胞增高，常在100X109/L左右，分类可见各期幼稚细胞，原始细胞常5%，单核细胞可增多3%而10%，绝对值1X109/L，嗜碱粒细胞可见2%。粒细胞有Pelger样畸形。如幼稚和成熟粒细胞核染色质异常聚集、核分叶少，胞质颗粒减少，伴有严重贫血和血小板减少，骨髓象粒系也有核染色质异常聚集，称为染色质异常聚集综合征。可有贫血，红细胞有巨大卵圆细胞。常伴血小板减少。骨髓象粒系增生明显，原始细胞10%；2.嗜碱粒细胞2%；3.单核细胞10%；4.外周血和骨髓原始细胞1X109/L，并出现幼稚粒细胞；2.骨髓原始细胞1X109/L；2.外周血和骨髓中原始细胞（原粒+原单+幼单）10X109/L；克隆性染色体异常为-7；体外培养髓系组细胞对粒-巨噬细胞集落刺激因子高度敏感。HbF、染色体和血小板40X109/L为预后指标。,骨髓增生异常/骨髓增生性疾病-不能分类MDS/MPD-U,MDS/MPD-U指临床、实验室与形态学分别符合MDS和MPD但不能归属于前述类型中，涉及1系髓系细胞有无效性生成和病态造血，而另1系髓系细胞有效性增生可有可无病态造血。Ph/bcr/abl（-）。本组不包括已明确的慢性骨髓增生性疾病（CMPD）急性转化过程中出现的病态造血现象。临床表现：肝脾肿大，贫血可无大红细胞增多。血小板增多（600X109/L），可有巨大或少颗粒的病态血小板，或白细胞增多13X109/L，有Pelger样形态。骨髓原始细胞1年者不到10%继发性HPS从轻微病例到致死病例均可发生,其中感染相关HPS病死率为20%42%,肿瘤相关HPS病死率几乎为100%。,淋巴系统恶性肿瘤分类,前体/原始细胞B/T-淋巴细胞肿瘤(急性淋巴细胞白血病),前体B-急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤(前体B-ALL/B-LBL)前体T-急性淋巴细胞白血病/原始淋巴细胞淋巴瘤(前体T-ALL/T-LBL),成熟B细胞肿瘤,1.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤2.B-幼淋巴细胞白血病3.淋巴浆细胞淋巴瘤（华氏巨球蛋白血症）4.脾边缘带淋巴瘤5.毛细胞白血病6.浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤）7.意义不明单克隆丙球蛋白病(MGUS)8.孤立性骨浆细胞瘤9.骨外浆细胞瘤10.原发性淀粉样变11.重链病,12.黏膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)13.结性边缘带B细胞淋巴瘤14.滤泡性淋巴瘤15.套细胞淋巴瘤16.弥漫性大B细胞淋巴瘤17.纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤18.血管内大B细胞淋巴瘤19.原发性渗出性淋巴瘤20.Burkitt淋巴瘤/白血病21.淋巴瘤样肉芽肿22.移植后淋巴增殖性病23.淋巴母细胞淋巴瘤24.AIDS相关B细胞淋巴瘤等等,成熟T/NK细胞肿瘤,1.T-幼淋细胞白血病2.T-大颗粒淋细胞白血病3.侵袭性NK细胞白血病4.成人T细胞白血病/淋巴瘤5.结外NK/T细胞淋巴瘤(鼻型)6.肠病型T细胞淋巴瘤7.肝脾T细胞淋巴瘤,8.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤9.原始NK细胞淋巴瘤10.蕈样真菌病/Sezary综合征11.原发性皮肤CD30+T淋巴增殖性疾病12.血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤13.间变大细胞淋巴瘤14.外周T细胞淋巴瘤-未定型等等,B-CLL(慢性淋巴细胞白血病-CLL),T-幼淋细胞白血病(T-PLL),已取消,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL31%滤泡性22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型6%周围T细胞6%边缘区B细胞MALT型5%余下各亚型均10X109/L时引起严重的自发性出血，但病人出现活动性出血是血小板输注的明确指征。预防性输注有可能降低出血的发生率，一般认为20X109/L不需作预防性输注。,2.急性白血病,除APL外，急性白血病血小板输注的临界值10X109/L，如体温低于38或没有新鲜的微小出血时临界值可以5X109/L。急性早幼粒细胞白血病认为出现凝血障碍时需要较高的临界值，出血病人的血小板计数至少20X109/L。,3.造血干细胞移植,一般认为血小板输注的临界值可降至10X109/L也是安全的。,4.慢性持续性血小板减少症,对于再障或骨髓功能不全引起的慢性血小板生成衰竭的病人，最好避免长期的预防性血小板输注，因为有产生同种免疫和血小板输注无效的危险。治疗性血小板输注适用于有明显出血的病人和此类病人在感染相关的不稳定期，偶尔要求预防性血小板输注以预防反复出血。推