长好医院病区工作流程

病区医生部分诊疗工作流程与医院格式文本,汤群理,请医生记住：不要复制他人病历到接诊病人的病历上，所有新接诊病人都有要重新书写病历。鉴别诊断与诊疗计划可复制后进行修改。,A、病友入院时：,1）住院登记证可和三大常规粘贴在一起。（检验报告分二部份粘贴，三大常规粘贴一张，其他检验报告粘贴一张）。,A、病友入院时：,2）住院部入院处填写首页至入院途径前，各科护理部协助进行，入院处要及时补录相关信息；发现病人名字错误或其他基本信息错误时及时通知并督促入院处更正。医护人员每种格式文本的相关内容均要点击自动生成，防止前后不相符。（病室医护人员录入可能会造成信息前后不一致）。,A、病友入院时：,3）入院时护理部谈话签字文本：住院病人告知书及护理评估（每间病房贴一张住院病人告知书，可只需一份患方签字存档）、年长住院病友全天候陪护告知书（65岁及以上住院病人填写）、劝阻住院患者外出告知书或中途离院病友风险告知书；,A、病友入院时：,4）医师谈话签字文本：入院医患谈话记录、授权委托书（如探查术、疑难复杂的手术等）、入住重症监护病房（ICU）知情同意书、病危告知书（病重危字改重字）、病史采集记录单；,A、病友入院时：,城乡居民参保人员不予补助项目知情同意书、城镇职工参保人员自费项目知情同意书、基本医疗保险住院申请审批表等；,A、病友入院时：,入院医患谈话记录，此谈话系一般告知，拷贝首次病程记录的相关内容（65岁及以上住院病人有基础病变可常规下病重），再增加可能发生的并发症、意外、预后及病重等内容；,A、病友入院时：,病史采集记录单对提供的病史有疑问时填写，把入院记录中的相关内容拷贝过来。,A、病友入院时：,病危或病重患者下病危（重）告知书，并要有相关医嘱，诊疗计划中也要有病危或病重内容，对病情较重或年龄较大、患多种器质性病变的病人要单独下病重告知书(病危（重）告知书在先，入院医患谈话记录在后)。,B、病友住院期间：,1）输血需填写临床输血申请单和输血及血液制品知情同意书。,B、病友住院期间：,2）手术需填写手术知情同意书和手术安全核查表，手术同意书必须患者本人签名与压印；患者不会或不能签名时，患者压手印，并由患者亲属写明压印系“患者何侧那个手指的压印”；患者亲属还要在亲属栏内签名；,B、病友住院期间：,类手术不论是否急诊或择期均应填写 -科手术前讨论记录单，手术指征必须明确与准确，以教科书和专著为准；要有根据的适应证，无绝对禁忌证，而且是最佳方案，达到挽救生命、解除梗阻、改善症状、恢复功能、预防并发症、防止恶变等目的；手术指征与计划不能混淆；手术治疗应写手术全名。,B、病友住院期间：,探查术或术中发现新情况或改变原定手术方式及术前谈话不一致的需填写术中谈话及手术同意书；手术要填写手术部位确认单；拒绝或放弃医学诊疗填写拒绝或放弃医学诊疗风险告知书；,B、病友住院期间：,使用内置耗材填写使用内置医用耗材知情同意书；实施麻醉填写麻醉同意书;麻醉前访视记录，麻醉后访视记录；手术中冰冻切片填写快速病理检查知情同意书等。,B、病友住院期间：,3）使用特殊抗菌药物填写特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单；有创诊疗、操作填写有创诊疗、操作知情同意书；化疗填写肿瘤化学药物治疗知情同意书，使用麻醉、第一类精神药品填写麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。,B、病友住院期间：,自费病人（或城乡居民与城镇职工参保人员）使用贵重药品及耗材填写贵重药品及耗材知情同意书（也可填写到 城乡居民参保人员不予补助项目知情同意书、或城镇职工参保人员自费项目知情同意书中 ）；,B、病友住院期间：,产科住院填写产科处理同意书、分娩记录、平产产后病程记录、胎儿超声波检查局限性风险告知书、新生儿出生记录、阴道分娩同意书等。,B、病友住院期间：,血液净化填写血液净化知情同意书、深静脉管置入术知情同意书；病人出院时连同医院血液净化记录单等均应送到病室，夹入病历一同归档，门诊病人血透年末整理装订后交病案室。,B、病友住院期间：,4）申请会诊填写会诊单；也可采用先短信形式后电话邀请与确认（未回信息时）；短信可采用照相后发送，也可写上床号、患者姓名、医生的工号和密码发送（若担心泄密，事后可修改密码）。,B、病友住院期间：,急会诊直接电话通知。申请全院性会诊发短信到医务科，只写科室、床位、姓名、时间、参加人员（医务科可转发）。下病危或病重发短信到医务科或大内科、大外科主任，只写科室、床位、姓名、住院号；发短信后需电话确认（未回信息时）。,B、病友住院期间：,发短信的形式既省时省力，又可保留证据，同时能使上级第一时间收到。5）不肯转院、不愿院外诊疗与会诊、取消手术、放弃抢救等均应有患方的文字意见及签字。,C、病友出院：,1）书写出院记录或产科出院记录；科质控员进行质量评定后再电脑录入与打印住院病案首页；病人出院5天内病历必须归档。,C、病友出院：,2）出院记录（谈话）（上级医院多采用此形式，很详细）、出院病人疾病诊断证明（和入院医患谈话记录粘贴单粘贴在一起）、城乡居民（或城镇职工）参保人员住院病人出院小结均可代替出院谈话，,C、病友出院：,三种文书必须有一种也只要一种由患方签字留医院存档。自动离院的也要填写，待结账时补签归档；转院的也可填写此表。,C、病友出院：,书写的内容主要是把出院记录中的相关内容拷贝过来，再加上本人认为该病人需要特别谈话的内容。3）留置导管、内置导管或内固定病人出院应签具内置管或内固定病人注意事项告知书一或二份，一份存档。,C、病友出院：,4）自动出院填写自动出院风险告知书。5）传染病填写传染病报告卡。6）医院感染填写医院感染病例报告书。,C、病友出院：,7）申请救护车转送病人及其转送风险知情同意书转送病人填写。8）死亡出院送达死亡告知书，可和三大常规粘贴在一起。,D、电脑录入等相关事项：,1）首页全部电脑上点击病历元素录入，有的框内填入数字电脑不认可。有内容的不能漏项，无内容的电脑会自动生成“-”，不要填写无；未死亡出院的不要填写相关项目。应以加粗字体突出具体药物过敏。在打印首页之前请科质控医师、护士检查（质控护士一般明确为主班）。,D、电脑录入等相关事项：,各级医务人员名字均应先电脑录入，然后加手工签名，至少科主任和住院医师要加手工签名，其他人员录入电子签名。编码中无对应病名的选择相近编码，选择关键词越少越易找到。有多少诊断，出院诊断栏就要录入多少诊断。正反面只用一页纸打印。,D、电脑录入等相关事项：,首页背面的手术及操作名称包括本院X线、CT、彩超、胃肠等各种内窥镜、心电图及监护系列、脑电图系列、磁共振、介入等大型检查应在手术及操作名称栏填写，至少大型检查或重要检查或检查费在200元以上或100元以上的重要或特殊的操作与治疗及抢救、使用特殊药物与血液及其制品等应电脑录入，有创操作在前。,D、电脑录入等相关事项：,各科可根据专业特点确定一些项目，便于科室统计与总结。,D、电脑录入等相关事项：,2）保存与归档的点击：医师书写完每份记录后要点击扦入扦入签名仅完成病历保存整份病历完成归档前点击归档。审阅、修改、病历评分后也要点击相应内容。,D、电脑录入等相关事项：,3）打印的要求：入院记录上级医师、首次病程记录执业医师审阅后及时打印；对病情稳定的患者至少写满一页就要打印，病危重或特殊病人、医院通知上级来院检查或全院性会诊时要及时打印；打印前要进行排版，包括仿宋体、5号字、间距等，续页要在模板中另行点击或复制眉栏项目；,D、电脑录入等相关事项：,打印后住院医师要马上加手工签名（先要在【】内电脑签名），及时送相关医师签名（谁查房谁签名，谁主刀谁在五处记录后签名，执助书写的记录还应有执师签名，值班医师记录由值班者签名）等。打印件要清晰，否则数月会变成白纸。,D、电脑录入等相关事项：,首次病程记录医院统一单独一页，便于及时打印；对急、危或C、D型患者应记录上级医师的诊疗意见及实施效果并由上级医师审阅后及时打印（打印后上级医师要签名）。,D、电脑录入等相关事项：,4）书写各种记录均要手写签名，还要不能忘记写时间、职称，包括会诊记录。5）医嘱单，特别是长期医嘱单和各种记录电脑书写后均要及时打印与手写签名（再写可续打印），包括上级医师签名。,D、电脑录入等相关事项：,医嘱单的签名：A)、一般病人：每页医嘱单下面医师、护士均要签名；无证医师签名后还需有证医师加签名；有特殊级抗生素或麻醉药或其他特殊药物的医嘱要有相应有资格上级医师加签名；护士签名一般由主班护士签名。,D、电脑录入等相关事项：,B)、死亡病例：所有医师及上级医师和所有护士均在相应医嘱栏边签名。6）住院病人的各种特殊治疗记录均要夹入病历中（在系统中录入或打印），包括门诊的各种同意书及治疗记录（治疗单），与病历一同归档。,D、电脑录入等相关事项：,7）各种报告单要采用A4纸，要留装订线，先电脑录入姓名，再加手工签名（或虽未认可的电子签名，仅限于一般的检验报告）。8）能电脑录入的均要采用电脑录入，包括补充诊断、会诊记录、值班记录、临时谈话等（会诊医师不会使用电脑的，由值班医师或住院医师根据口述电脑录入）。,D、电脑录入等相关事项：,8）能电脑录入的均要采用电脑录入，包括补充诊断、会诊记录、值班记录、临时谈话等（会诊医师不会使用电脑的，由值班医师或住院医师根据口述电脑录入）。,E、知情同意书必须规范。,1）不能漏项，尤其患方签字后要填写日期。2）监护人签字一定要与入院记录栏的病史陈述者相一致；患儿的监护人为父母，现留守儿童较多，爷爷奶奶虽法律上不属监护人，大家都默认了；婶婶、姑父等间接亲属作为监护人不合法也不妥。,E、知情同意书必须规范。,3）一般医院大中型手术患者本人签名外同时还请1-2名直接亲属签名，一是多1-2次沟通，二是一旦出现意外减少很多程序。一般情况下尽量要求患者本人签名，患者本人确实无法签名时尽量采用压指纹的形式，同时要求1名亲属签名，亲属签名时请其在其指纹旁边注明患者左/右手的XX指的指纹。,E、知情同意书必须规范。,4）病情不宜与患者沟通等情况时或预计术中要与家属沟通时，如探查术、疑难复杂的手术等，