情景模拟在高危跌倒病人管理中的应用

情景模拟在高危跌倒病人管理中的应用,跌倒概念,跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落；（2）同一平面的跌落。,跌倒的危害,跌倒是我国伤害死亡的第四位，而在65岁以上的老年人中则为首位；跌倒造成沉重的疾病负担，跌倒除了导致老年人死亡外，还导致大量残疾，并且影响老年人的身心健康；在医院还可能导致医患纠纷，延长住院天数及增加医疗费用。,认识跌倒,老年人跌倒的发生并不是一种意外，而是存在潜在的危险因素；老年人跌倒是可以预防的，有效的干预措施可降低老年人跌倒的发生。,跌倒的主要场所,病床旁 37.2厕所 44.1原因分析1、床旁、厕所是改变体位最多的地方2、无行走能力的人下床最易在床旁跌倒3、床位未固定4、厕所地面潮湿、拥挤,跌倒的高危时间,15：00-21：00 各种治疗工作结束，离床锻炼机会多00：00-07：00 护理人力减少、清晨血压升高、好发心律失常,跌倒内在因素,与病人疾病相关与病人健康相关与病人心理相关与使用药物相关,与病人疾病相关,神经系统疾病 中风、精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征关节肌肉疾病心脏疾病 心力衰竭、心律失常内环境紊乱 脱水、糖尿病低血糖知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力体位性低血压,与病人健康有关,年龄营养不良、体质虚弱肌肉力量下降平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻）骨质疏松头晕、失眠沟通障碍认知力、记忆力下降,与病人心理相关,缺乏自信或害怕跌倒对风险的认知态度精神上的意识欠情或躁动不安忧郁,与药物相关,抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等） 血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁） 单胺氧化酶抑制剂镇静催眠药 （安定）抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）利尿剂、泻药饮酒,药物因素,药物因素,跌倒外在因素,光线不足地面湿滑（浴室、厕所）不良临床警报系统不适当辅助器具不适当使用床栏,跌倒外在因素,病室走廊堆积杂物环境改变缺乏或未使用适当的约束工具缺乏适当的陪护者训练以及监控机制,正确陪护的重要性,陪护者对协助病人的日常生活起主要作用陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多。,正确陪护的重要性,主要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒 2、异性子女照护病人如厕之困境 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险。,干预措施,风险评估健康教育防范意识功能锻炼疾病治疗改善环境,跌倒危险因子评估表,危险因子（可多选） 分数最近一年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） 1活动障碍、肢体偏瘫 3年龄65岁 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） 3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、阵挛抗癫剂、麻醉止痛剂） 1住院中无家人和其他人员陪伴 1,初始评估：凡新入院或转科病人责任护士均需根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表进行风险评估，评估当班完成，跌倒评分具体分值记录在护理记录单上。,再评估：评分4分的病人均须根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表每日进行再评估。转入病人、病情变化、跌倒/坠床后或跌倒/坠床风险因子项目发生改变等情况下要及时评估，并记录。,完全被动卧位者可排除跌倒/坠床高危性。,健康教育,教育病人跌倒的风险以及认识自身行动的限制教导病人采取渐进式活动以改变姿势告知病房设备位置并教导如何寻求协助,所需物品放在伸手可及的范围教导使用警报器和呼叫铃穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子指导病人增加下肢肌力的方法,防范意识培养,对跌倒高风险的病人，护士应患者与家属进行沟通，将患者病情、可能跌倒的危险因素、护理采取的措施做详尽的说明，以取得理解和配合。,对认知障碍、生活自理能力差、有跌倒史的患者，日常活动（如起床、散步、如厕、洗澡等）应确保随时有人照顾。醒目的防跌倒警示,改善环境,改善照明，电灯开关应设于伸手可及处，装置自动感应灯台阶和地面斜面落差处应清晰易辨，可装设扶手地面,厕所和浴室应有防滑设计，设置扶手、呼叫器等穿着鞋底为橡胶材质或有止滑作用的鞋子病裤应长短合适医疗设备的安全定期巡视病人,地面,保持地面清洁干燥清洁地面后应使用屏障或放置“地面湿滑”警示牌病室内使用防滑地板避免电线或其他管线横跨地面造成绊倒,更改病房设计和家具摆放，提供更宽敞更舒适的活动空间病房通道保持通畅，避免堆放过多杂物病房随时保持开门状态，减少障碍物和开门动作。,医疗设备的安全问题,调节床的高度，固定后床脚刹车使用“较低病床”（35.5cm）适当使用床栏教育病人使用轮椅，下轮椅时应先收起脚踏,防滑椅垫设备的日常维护 床和轮椅的刹车状态是否良好 椅子的四脚是否等长且坚固 扶手是否坚固,高危病人的管理,1.总分4分为高危病人，在护理记录单上记录分值、干预措施、家属配合态度等，以后每日评估一次。2.高危病人床尾挂“谨防跌到”标识，病人一览表手腕带上用红印打上“ ”符号，以便医护人员、病人以及其家属共同管理和相互提醒。,3.每班评估及措施的落实，要记录在护理记录单上 4.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署预防患者跌倒/坠床告知书。,坠床/跌倒处理流程,患者不慎坠床/跌倒,立即测量生命体征，评估损伤程度,妥善安置患者,通知家属,通知医生,进行必要的检查（如X线）,按医嘱处理,做好记录（时间、地点、患者情况和处理经过,填写意外事件报告单，报告护士长,模拟案例资料,叶某，男性，85岁。主诉：反复咳喘胸闷40余年，黑便5天入院。有高血压病史，药物控制效果良好，支气管扩张病史40余年，有肺结核病史，已治愈；有胃十二指肠溃疡病史；右心功能不全。轮椅推入病房，入院体检T：35.9，P94次/分，R18次/分，BP134/82mmHg。神志清，精神软，消瘦貌，面色苍白，自主体位，卧床为主，心脏听诊无特殊、肺部闻及湿性啰音，腹检无殊。