中心静脉置管的护

中心静脉置管的护理,采用中心静脉置管的优越性,中心静脉管径粗，血流速度快，流量大，输入的液体很快被血液稀释，不易引起对血管壁的刺激。能最大限度地依据机体需要的最大幅度调整输液量、浓度和速度，补充足够的热量、电解质等.能24h均匀输入，营养液能较好的被利用，同时减少病人反复静脉穿刺的痛苦。,适应症,严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人. 需长期输液或静脉抗生素治疗.全胃肠外营养治疗. 须接受大量、快速、输血、补液的病人.利用中心静脉压的测定可随时调解输入量和速度。 心血管代偿功能不全 、行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著变化 .经静脉放置心脏起搏器 .,插管途径,颈外静脉 颈内静脉 锁骨下静脉周围静脉：贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等。股静脉,颈外静脉,是颈部最大的浅静脉，沿胸锁乳突肌表面下行，在接近锁骨上缘处，垂直注入锁骨下静脉。浅表易见容易穿刺。,颈内静脉,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该顶点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端。,锁骨下静脉穿刺,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开，头低约15-30，从锁骨中内1/3的交界处锁骨下缘约1-1.5cm进针（相当于第二肋骨上缘）针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤夹角小于10，如果以此方向进针已达4-5cm仍无回血时，不可再向前进针，应徐徐退针并边退边抽，仍无回血可将针尖撤到皮下而后再改变方向缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止，经反复测试无误后便可置管。,周围静脉穿刺,优点：外周静脉易触摸，所有医护人员均有穿刺经验，无重要生命结构，并发症少等。 缺点：管径较小，解剖变异大。,中心静脉置管禁忌症,凝血功能异常或近期有血栓形成病史 穿刺血管引流区域有恶性病变 穿刺血管引流区域感染或有外伤史 穿刺血管解剖位置异常 躁动不安极不配合者,各种穿刺注意事项,严格无菌操作 熟悉穿刺静脉的解剖关系 掌握各种穿刺径路的操作要点,并发症及处理,肺与胸膜损伤 轻度气胸可自行吸收，严重气胸需行胸 腔穿刺或胸腔闭式引流。 穿刺部位出血或血肿形成 需立即拔除穿刺针或导管，局部压迫。胸导管损伤 确认或疑有胸导管损伤时，需立即拔除 穿刺针 或导管局部加压包扎。如出现乳糜胸则需放置 胸腔闭式引流管。,并发症及处理,空气栓塞 少量的空气不致引起严重后果，一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30 min左右可被吸。,并发症及处理,导管误入其它静脉 导管误入其它静脉，能满足临床需要且不影响 使用者，无需特殊处理。不能满足临床需要或影响使用者需予调整或 更换。导管败血症 导管败血症一经诊断，需立即拔除导管，并加强抗感染治疗。,中心静脉置管后的护理,中心静脉导管置管后的护理，以更好地指导临床护理工作。结合临床护理实践，对导管留置时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行分析，并提出导管留置期间的护理要求。中心静脉导管留置时间的长短，与护理质量密切相关。,目的,通过脉冲式冲洗导管和正压封管以保证导管内的正压和导管的完整性，预防导管堵塞，保持导管通常。 通过更换肝素帽和透明贴膜以预防感染。 固定导管，防止导管移动。观察和处理各种并发症 。,堵管的预防,置管时间越长，堵管的可能性越大。堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管内血栓形成。如输液时速度不要太慢，一般以30-40滴/分钟为宜，输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管形成小的血栓。,堵管的预防,患者下床活动或外出检查，输液瓶内液体平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等使静脉压增高，血液回流到导管内，甚至回到三通和延长管内，应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量中心静脉压（CVP）时，每次测量时间不宜过长，测好CVP后需及时将三通开关打开保持补液通畅。 在推注不同药物之间用生理盐水充分冲管，防药物配伍禁忌导致沉淀物而堵塞；每次输液前回抽血液，了解导管通畅程度。,封管技术,封管是中心静脉导管成功的关键，封管液浓度配置合理，封管方法得当可延长置管时间，防止并发症的发生。,肝素封管液的配置,封管液主要有稀释的肝素钠盐水及生理盐水，目前认为肝素钠盐水优于生理盐水。一般肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10100 U。有专家提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的较佳浓度。肝素钠盐水封管液的配置方法：用生理盐水250 ml加入肝素钠12500u（50u/ml); 生理盐水100ml加入肝素钠6250u.,肝素封管液的配置,肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好;有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数相对较长。,封管方法,正确封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液35 ml。由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。可将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。用可来福接头应采用正压脉冲式封管。,导管留置时间,中心静脉置管颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月。最长可达一年。对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出。,穿刺处换药,有效的局部皮肤消毒可降低感染率，中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及时换药。,更换敷料注意事项,撕去旧敷料时，避免局部皮肤受损，可以180或0移除需更换的透明敷料或用生理盐水棉签边轻擦拭，边去除敷料。 注意观察局部皮肤是否有红、肿、热、痛等症状或其他皮肤反应或有无分泌物等感染；如有异常，及时通知医生，并做好记录。,更换敷料的注意事项,消毒范围应大于敷料的尺寸。 若皮肤有血迹或污染等，可先用75%酒精消毒。粘贴敷料时，避免造成机械张力性皮肤损伤，避免水汽积聚。每班均需评估敷料，如敷料有潮湿、污染或敷料一旦被揭开，及时更换。每周至少更换敷料两次。,导管留置期间的护理要求,中心静脉导管置管成功后，记录导管留置时间和导管插入的深度。每次换药后在敷料上注明换药日期。这样便于动态观察导管护理的情况。,认真交接班,交接导管置入的深度，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，评估导管有无脱出，并如实记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。,防止意外情况发生,烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。如果不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。肝素帽原则上每周更换1次，如脱开、有回血及可疑污染应及时更换。,严格无菌技术,凡接触中心静脉导