中国医疗卫生体制改革下.ppt

中国医疗卫生体制改革,公共经济与管理学院,主要内容,第一部分中国医疗卫生体制改革的历史进程第二部分新时期中国医疗卫生体制及其改革第三部分中国医疗卫生体制改革的发展趋势,第一部分中国医疗卫生体制改革的历史进程,一、传统医疗卫生体制阶段（19491978年）二、改革开放时期（19792000年）,一、传统医疗卫生体制阶段（19491978年）,（一）医疗体制改革的内涵医疗卫生体制改革就是针对医疗卫生事业发展中存在的问题，进行科学的分析并确定理想的目标，采取相应措施加以完善。简称“医改”。一座大厦“四梁八柱”公共卫生服务、医疗卫生服务、医疗保障制度、药物制度管理、运行、投入、价格、监管、科技和人才保障、信息系统、法律制度。医改是动态的，因社会经济形势和国家政策变化而变化，受医疗供需双方的影响。,（二）此阶段医疗体制的特点,这一阶段的医疗卫生体制是与计划经济紧密相连的，具明显的计划经济特色。1、政府主导医疗卫生事业以政府投入为主，医疗资源分配、医疗服务机构布局、医药生产销售由政府统一规划管理。公立医院、公费医疗是主体。,1、政府主导医疗卫生事业,城市形成了市、区、街道和卫生防疫体系；农村建立起县医院、乡镇卫生院和村卫生所三级医疗网络，大体上满足了社会所有成员的基本医疗需求，国民健康水平显著提高，达到中等发达国家水平。,2.预防为主，突出公益性,此阶段突出预防为主，公共卫生事业投入优先，医疗服务机构的目标定位是公益性，成本低效益好，医患关系好，不同地区不同群体之间医疗卫生资源分配基本公平合理。,3、医疗保障覆盖面广,城镇公费医疗和劳保医疗覆盖了所有劳动者；农村合作医疗逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%的农村人口，集体经济作保障。,农村合作医疗覆盖率图,（三）总体评价,由于当时我国经济水平较低，卫生总投入和医疗技术较低，也存在着城乡差别较大等问题，但医疗卫生事业取得的成就巨大，为国际所公认。在中国经济最困难时期，消灭血吸虫病,国际组织的评价,世界卫生组织报告：初级卫生工作人员的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。世界银行1994年报告：中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加，是卫生革命。1950-1975年，40-65岁，比同等收入国家高15岁。,二、改革开放时期（19792000年）,（一）医疗卫生体制的特点1、医疗机构所有制结构发生变化。个人和企业可以办医院和诊所，可以经营药店。医疗服务机构由过去的单一公有制变为多种所有制并存。,二、改革开放时期（19782000年）,（一）医疗卫生体制的特点2、医疗服务机构经营目标发生变化政府对公立医疗服务机构减少财政投入，改为财政补贴，允许公立医疗服务机构享有更大的自主经营权，创收成为公立医疗机构的生存出路。,二、改革开放时期（19782000年）,（一）医疗卫生体制的特点3、政府监管力度削弱中央政府将协调管理职能更多地交给了地方政府，而地方政府又扩大了医疗机构的经营自主权。医疗机构的微观上基本实行企业化管理。商业化、市场化倾向日益严重。,二、改革开放时期（19782000年）,（一）医疗卫生体制的特点4、农村合作医疗解体与恢复1985年，90-5%，1989年4.8%自费医疗再次成为农村主导地位的医疗形式。90年代开始重建不成功；组织国内外资源调查研究。1997年中共中央国务院关于卫生改革与发展决定，强调其作用。,二、改革开放时期（19782000年）,（一）医疗卫生体制的特点5、医疗卫生效益较差。国家投入连年增多，但国民健康指标却在下降。资料：2000年世界卫生组织191个成员国卫生总体绩效144位；卫生筹资和分配公平性188位，与此同时，美国第37位，印度第43位。1978-2001年，平均预期寿命仅增加了3岁。,二、改革开放时期（19782000年）,（一）医疗卫生体制的特点6、缺乏公平性，社会矛盾加剧由于医疗机构追求经济利益，“看病贵，看病难”的问题非常突出。,（二）医疗卫生体制改革的评价,数据描述50%应急就诊而未就诊30%应住院而未住院12-37%大处方浪费卫生费用80.2%医院使用抗生素（2000年调查）22.5%2000年农村卫生费用22.5%,（二）几种评价观点,1、国务院发展研究中心：“基本不成功”2、哈医大：医改的大方向是正确的3、北京大学：政府失灵与市场失灵论4、复旦大学：医改成就不应抹杀5、卫生部：“医疗卫生改革出现了市场化倾向和公益性质淡化问题”,1、“基本不成功”论,2005年7月，国务院发展研究中心葛延风等发表研究报告。认为我国医疗体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。不成功的根本原因是商业化、市场化违背了医疗卫生事业的发展规律。一石击起千层浪，由此引起医改讨论热潮。,2、医改的大方向是正确的,哈尔滨医科大学杜乐勋教授现在的医疗卫生问题不是“医改失灵”，而是“而是政府失灵和市场失灵”。政府职能缺位、越位、不到位，表现为投入不足，监管不到位。参见：杜乐勋等主编：中国医疗卫生产业发展报告社会科学文献出版社2004年。,杜乐勋分析看病贵的原因,有病不敢就医费用贵医院建筑气派占用医疗费用主要部分医生变商人开药提成、大处方高端设备抢手检查费用高昂,3、“政府失职”和“市场失灵”,北京大学中国经济研究中心李玲教授认为80年代以后，政府对医疗卫生重视程度下降，投入占国家财政支出的比重下降，国家对医院投入减少，只给医院自主经营政策，医院也对科室实行包干，造成医院和医生追求商业利益，开大处方创收，造成资源的巨大浪费。,4、医改成就不应抹杀,复旦大学经济学院蔡江南教授1978年-2005年间卫生人员数和医生数增长75%和88%，卫生机构总数增长了75%，人均卫生资源显著增长。改革中，政府在财政支持上大步撤退，医疗卫生机构走向市场，八仙过海各显神通，自己养活自己。预算支出只占总收入的10%，90%创收。,5、“医疗卫生改革出现了市场化倾向和公益性质淡化问题”卫生部,中国医疗机构由各级政府、有关部门、行业、企业分别举办，管理体制和运行机制不合理，卫生全行业和属地化管理难于落实。政府卫生投入严重不足，医疗机构主要依靠以药补医和医疗服务收费维持运行，直接导致医疗机构营利动机和行为严重，职业道德建设薄弱，患者负担加重。卫生资源结构和布局不合理，优质资源多集中在大中医院，城乡和区域之间差距不断加大。,第二部分新时期中国医疗卫生体制及其改革,改革开放以来，我国的医疗卫生事业一直在不断改革发展，但进入21世纪，一些因素加快了医改的脚步，我们称为新医改。一、新医改的缘起二、新医改的进展,一、二十一世纪新医改的缘起,（一）医疗卫生体制改革的大背景（二）导火索基本不成功论,（一）医疗卫生大背景,到21世纪初，医疗卫生确实存在着不少问题，引起社会普遍不满，人们越来越关注疾病与健康问题。非典、禽流感等公共卫生事件，引起行业内外的广泛研究、调查何反思。哈尔滨天价大药方事件曝光，引起社会关注。“看病难，看病贵”问题严重。,看病贵,看病难,（二）导火索“基本不成功论”,2005年6月6日，国务院发展研究中心葛延风发表初步研究成果，认为改革开放以来，“目前中国医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。一份报告一句话助推了一场大辩论，正所谓“一石击起千层浪”，引起争论和研究热潮，推动了医改进程。,二、新医改进展情况,（一）国家成立医改协调小组2006年9月，由国家发改委、卫生部牵头，由11个部委组成了医疗体制改革协调小组（简称“医改协调小组”），启动了新医改方案的征集和制订工作。意见不统一，分歧较大，至今没有出台。,（二）医改方案和特点,目前共有10套方案最后只能统一为一套方案,医改方案的来历,2007年初，医改协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行6家机构进行新医改方案设计。后来又增加了北京师范大学、中国人民大学、清华-哈佛大学3套方案。2008年2月2日，中国科学院又向国务院提交了1份医改建议。这样共有10套医改方案。,10套医改方案的主要观点,1、北京大学（负责人：李玲）主要观点：主张政府主导、政府投入主要补供方公立医院。一是政府承担对全民的健康保障责任，建立人人参与、人人享有的健康保障体系；二是逐步增加政府投资，降低个人支出，参照发展中国家平均水平，中国应投入的卫生经费是3500亿，而现在不到2000亿，应增加1500亿-2000亿。三是政府通过社会医疗保险和医疗救助提高居民抵抗重大疾病风险的能力。服务保障和财务保障双管齐下。,2、国研中心（负责人：葛延风）,核心观点：覆盖全民的国家基本卫生保健制度，注重基层，基本医疗“保小病”，政府投入“补供方”。基本思路：构建城乡基层医疗卫生服务体系。具体做法：确定服务包（项目），政府财政投入，提供免费或少量支付的公共卫生服务和基本医疗服务，城乡居民大致均等。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。参见：葛延风、贡森等著：中国医改：问题、根源、出路，中国发展出版社2007.6。,3、世界卫生组织版,改革目标：公平、效率（控制成本）、质量核心观点：人人享有基本医疗服务；对农村和城市的贫困人口实行免费医疗救助；加强监管保障安全和质量；政府增加投入，降低个人自费比例；私营机构和市场有效参与。采取措施：改革支付方法，现金付费病人付费预付和集资形式；引入总量控制、人头预算。,4.麦肯锡,调研结果显示：矛盾集中在医疗保险体系上，2005年中国医疗卫生市场调研，五年来医疗水平和硬件环境有明显改善，对医生的处方和诊断不信任。建议：政府退出成熟城市职工医疗保险体系。措施：推广管理型医疗保险，由保险公司选择医院、监督和控制医院的费用。50%的人愿意尝试。,5、世界银行,主要代表：瓦格斯塔夫没有公布医改方案；有部分建议：政府通过税收预算补贴医疗机构；新农合保大病也保基本服务；通过医疗救助锁定贫困人口；改变支付方式，激励供方提高效率，控制成本。,6、复旦大学（负责人：蔡江南）,主要观点：走“社会主导模式”“公共筹资，竞争供给”，应实行公共筹资模式：社会医疗保险+政府预算投入+个人现金投入。供给方面，强调竞争和效率原则，市场将发挥重要作用。提倡社会非营利性医疗机构和政府所有的医疗机构以及营利性医疗机构共同发展。“一大二小，三个结合”。大社会，小政府，小个人。公平与效率、权利与义务、短期与长期相结合。应首先解决重大疾病支付难题。,7、北师大（负责人：顾昕）,主要观点：医疗保障“全民医保”。患者无需向医院付费，而是直接将保费交给政府的医疗保险机构，政府向医疗机构直接购买服务。在医疗服务提供上，主张发挥市场的灵活性和主动性，建立“有管理的、竞争的医疗市场”，政府干预为主导。参见：顾昕等著：诊断与处方：直面中国医疗体制改革，社会科学文献出版社2006年版。,8、中国人民大学（负责人：王虎峰）,主要观点：政府主导与市场机制要合理搭配，提出财政补供方与补需方并重。实行积极的医疗干预政策，侧重小病的诊治和预防保健。强调从公共管理角度制定医改方案，厘清政府、国有医疗机构和个人的责任,9、清华大学（刘远立）,主要观点：不搞全国统一模式，针对不同地区设计不同制度。“差异化”改革模式。把全国划分为三类地区：边远贫困农村地区、较发达农村地区、城镇地区，中央政府为各地设定基本的标准，由省级政府主导具体改革方案的设计，各级地方政府负责方案的执行，并承担相应的财政支出。建立城乡统一的急救保障系统；改进公共卫生投入方式和组织方式；一般地区建立社会医疗保险制度；贫困地区基本卫生保健制度；管办分开；调整医疗服务体系机构；跨地区“国民健康委员会”；重视现代信息技术的应用。,10、中国科学院（广东方案）,主要代表：曾益新、廖新波等主要观点建立全民医疗保障体系，农村人口和城市贫困人口医保费用由政府承担。主张制定优惠政策鼓励引导患者初诊到基层医疗机构首诊，降低三甲医院自费补偿比例，缓解大医院压力，解决看病难问题。打破城乡差距，医保合二为一。医学教育：5年和8年制。,（三）进展情况,2007年12月26日卫生部长陈竺代表国务院向全国人大常委会汇报；2007年12月27日全国人大常委会分组审议；2008年1月7日全国卫生工作会议上，卫生部长陈竺表示医改的大体方案和配套文件已经基本形成，还在征求意见。2008年3月两会召开后向社会公布。2008年7月底，开始制定“健康中国2020年”规划2008年下半年争取意见2009年3月，两会后马上公布,第三部分中国医疗卫生体制改革的发展趋势,一、中国医疗体制改革的焦点二、中国医疗体制改革的目标三、中国医疗体制改革的基本思路和总体框架,一、中国医疗体制改革的焦点,（一）政府主导还是市场主导（二）政府的资金投向供方还是投向需方（三）如何解决以药养医问题,（一）政府主导还是市场主导,政府主导论中央政府在公共卫生和基本医疗领域应居主导地位；应该规范政府层级间卫生事权的分担体制与机制，合理划分中央和地方的卫生事权和财务责任；地区间财政能力的差异性较大，各级政府应通过加大转移支付力度，协力逐级解决贫困地区的卫生投入不足问题。,政府在医疗卫生服务领域应发挥的作用,直接提供医疗卫生服务产品和服务；加强医疗卫生市场的监管；反垄断；提供基本医疗保险。主要代表：李玲、葛延风等政府派,市场派强调发挥市场竞争作用,建立竞争、有序的医疗卫生市场，提高效率，降低价格；形成以公办医疗机构为主，非公办医疗机构共同发展的医疗服务体系；政府主导不等于政府必须直接提供；主要代表：北京大学刘国恩、周其仁、蔡江南等人，以及世界卫生组织、世界银行等被冠以“市场派”。,（二）政府的资金投向供方还是投向需方,供方：医疗机构基层医疗机构；城市社区卫生服务中心，由原来的一、二级医院组建而成。提供免费公共卫生服务，低费用的基本医疗卫生服务。需方：对象：患者方式：医疗保险、医疗救助制度。,（三）如何解决以药养医问题,医药能否分开？怎样分开？以技养医是否可行？提高医疗服务价格与看病贵。医药集中招标采购制度就能避免商业贿赂吗？普药、中药制度怎样实行？,二、中国医疗体制改革的目标,2010年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，为群众提供安全、有效、便利、廉价的公共卫生服务和基本医疗服务。缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，有效缓解人民群众看病就医突出问题。,二、中国医疗体制改革的目标,2020年建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。即普遍建立比较完善的覆盖城乡的公共卫生和医疗服务体系，比较健全的覆盖城乡居民的医疗保障体系，比较规范的药品供应体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，适应人民群众多层次的医疗卫生需求，进一步提高全民健康水平。,三、医疗体制改革的基本思路和总体框架,1、中央和地方政府大幅增加卫生投入强化政府责任，增加投入。明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。中央和地方都要大幅度增加卫生投入逐步提高政府卫生投入占财政总支出比重，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重。,三、医疗体制改革的基本思路和总体框架,2、政府投入重点倾斜社区、乡镇卫生机构建设政府新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障，解决基层群众看病贵、看病难问题。强调公共卫生和基本医疗服务的可及性。“小病在社区、大病到医院、康复回社区”,三、医疗体制改革的基本思路和总体框架,公共卫生机构实行全额预算管理，政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等具有公共卫生职能的基层医疗卫生机构，探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费全额预付等办法。,三、医疗体制改革的基本思路和总体框架,3、建立城乡基本医疗保障制度加强医疗保障体系建设，建立以城镇职工、居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度，城乡医疗救助制度为主，其他医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系