功能失调性子宫出血(月日).ppt

功能失调性子宫出血简称功血，属于女性生殖内分泌异常疾病。妇科常见病。,2020/5/1,1,重庆医科大学附属第二医院,定义病因及分类临床表现诊断治疗,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,2,功能失调性子宫出血dysfunctionaluterinebleeding，DUB,定义：凡月经不正常，经检查内外生殖器无器质性病变及全身性疾病，由生殖内分泌轴调节失调所引起的异常子宫出血，简称功血。月经异常无器质性疾病下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常,特征,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,3,正常月经的形成,正常月经是基于排卵后黄体生命的结束，雌激素和孕酮的撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,4,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,子宫,卵巢,正常月经参数：周期：2435天经期：27天经量：20-60ml凡不符合上述标准的均属异常子宫出血。,2020/5/1,6,重庆医科大学附属第二医院,2020/5/1,7,重庆医科大学附属第二医院,异常子宫出血,器质性病变,生殖内分泌轴功能异常,病因,环境气候,营养不良,紧张恐惧,代谢障碍,功血,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,8,机体内外因素大脑皮层丘脑下部垂体卵巢轴卵巢功能失调子宫内膜功能性子宫出血（功血）无排卵性功血排卵性功血,分类,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,9,功血,无排卵性功血85%排卵性功血15%,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,10,无排卵性功血,特点：占功血的85%多见于青春期围绝经期，也可发生于生育年龄无排卵发生出血原因：单一雌激素的作用，发生雌激素突破性出血或撤退性出血。,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,11,12,青春期功血,H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷FSH呈持续低水平无促排卵性LH高峰形成,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,13,绝经过渡期功血,卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下卵泡发育受阻而不能排卵。生育年龄因应激等干扰排卵,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,高水平雌激素且维持在有效浓度,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,14,无排卵性功血,子宫内膜病理改变1、子宫内膜增生症(1)单纯型增生（simplehyperplasia)(2)复杂型增生（complexhyperplasia)(3)不典型增生（atypicalhyperplasia)2、增生期子宫内膜（proliferativephaseofendometrium)3、萎缩型子宫内膜（atrophicendometrium）,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,15,16,子宫内膜单纯型增生,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,17,子宫内膜复杂型增生,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,18,子宫内膜不典型增生,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,19,萎缩型子宫内膜,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮单层立方形或低柱状,间质少而致密,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,临床表现,1.失去正常月经的周期性和自限性几种类型（1）月经过多menorrhagia(2)经期延长(3)子宫不规则出血(4)短暂闭经后大量出血2.偶有贫血3.妇检：子宫大小正常无器质性病变发现,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,20,21,诊断,病史：患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史异常子宫出血的类型全身与生殖系统有无相关疾病,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,22,2体格检查,包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,23,3辅助检查,（1）血RT（2）凝血功能（3）妊娠试验或血HCG检测,（4）盆腔B型超声检查（5）诊断性刮宫（6）宫腔镜检查,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,卵巢功能检测（了解有无排卵）（1）基础体温呈单相型（2）激素测定血孕酮值血睾酮、催乳激素（3）宫颈粘液结晶,2020/5/1,24,重庆医科大学附属第二医院,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,25,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,26,鉴别诊断,异常妊娠生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖器官损伤,激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功能亢进或减退等,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,27,功血的治疗原则,年轻患者(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期,围绝经期妇女1.止血2.调节周期3.(1)减少出血(2)预防癌变,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,28,止血,功血的一线治疗是药物治疗性激素复方短效口服避孕药（雌孕激素联合）雌激素孕激素,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,29,止血复方短效口服避孕药,同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适用于长期而严重的无排卵出血第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d3天，减量2片/d3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,30,止血单纯雌激素,止血快适用于出血时间长、量多致血色素80g/L的青春期患者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg，86小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每48小时肌肉注射一次血止后逐渐减量至血红蛋白允许时加孕激素撤退,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,31,止血孕激素,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法或“子宫内膜脱落法”方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，23天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,32,性激素止血原则及注意事项：根据体内雌激素水平选择激素；效果判断：逐渐减量原则：每3天减量一次，每次减量不超过原用量的1/3.,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,33,刮宫术：刮宫可迅速止血，并具有诊断价值。对绝经期女性首选。辅助治疗一般止血药（妥塞敏）、维生素K丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血预防感染,2020/5/1,34,重庆医科大学附属第二医院,调整月经周期,口服避孕药孕激素雌、孕激素序贯法促排卵：,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,35,调整周期,功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组,口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者延至6个周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，36个周期雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,36,左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐),由芬兰人口委员会与芬兰利拉斯公司研发；自1983年开始研究；于2001年获得美国FDA年批准。在聚乙烯臂（含钡）的聚甲基硅氧烷左炔诺孕酮基质中含有52mg左炔诺孕酮；每天释放20ug左炔诺孕酮，持续5年。,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,37,曼月乐适用妇科情况（治疗作用）,月经过多/功能性子宫出血能减少经量80-90%,1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,LhteenmkiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-285,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,38,手术治疗,对于药物治疗效果不佳或不宜用药，无生育要求者，考虑手术治疗。方法：（1）子宫内膜切除术（2）子宫切除术,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,39,排卵性月经失调,特点：较少见，占15%；多见于育龄妇女。患者有排卵；临床上有规律的月经周期。表现为二种情况：月经过多月经周期间出血,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,40,（1）月经过多月经周期规律、经期正常、经量80ml;子宫内膜纤溶酶或前列腺素异常治疗：止血药曼月乐孕激素、避孕药,2020/5/1,41,重庆医科大学附属第二医院,（2）月经周期间出血黄体功能异常围排卵期出血,2020/5/1,42,重庆医科大学附属第二医院,黄体期14天,1）黄体期11天；黄体功能不足2）黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落,排卵性月经失调,2020/5/1,重庆医科大学附属第二医院,44,围排卵期出血：在两次月经中间即排卵期阴道出血。排卵前后激素水平波动所致。临床特点：出血时间7天，量少。治疗：口服短效避孕药,2020/5/1,45,重庆医科大学附属第二医院,诊断流程,生殖道、阴道和宫颈出血？,其他对症诊疗,出血模式确认,异常子宫出血,月经有无规律,无排卵型功血,有排卵型功血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆