黑色素瘤PPT课件

恶性黑色素瘤病历分享,2014.8.9-byRison,1,PPT学习交流,目录,病例分析疾病简介研究进展,2,PPT学习交流,病例分析,3,PPT学习交流,患者信息,患者兰，男性，59岁，已婚；卡氏评分：80分。既往史：无特殊疾病史；家族史：否认家族中肿瘤、传染病及遗传病史。,4,PPT学习交流,2007.07因“右足跖趾关节处破溃，流脓，关节显露”就诊于福州某医院普外科，行清创等对症处理，未行病理活检及进一步治疗。2012.11因上诉症状反复出现，就诊当地医院行右足趾截肢术，术后未取病理。2014.03出现头、面、背、腿部等全身多发黑色素痣，就诊当地医院，取右足肿物活检术，标本送检艾迪康医学检验所病理科，病理提示：（右足）恶性肿瘤。2014.04我院病理会诊：,诊治过程,5,PPT学习交流,免疫组化,6,PPT学习交流,黑色素痣及肿大淋巴结分布,右腹股沟两个肿大淋巴结（45cm，22cm）,右足趾,黑色素痣分布,黑色素痣分布,7,PPT学习交流,PET-CT示：右足拇指呈术后改变，呈高代谢，考虑肿瘤复发，伴右侧腹股沟区、右髂窝、右下肢皮下多发淋巴结转移；右侧颈后皮下（颈5平面）、左侧腹壁皮下（腰3椎体上缘平面）、左大腿根部外后缘及左小腿上段前外侧软组织呈高代谢，考虑肿瘤转移.,PET-CTRESULT,原发病灶,右侧颈后,右髂窝,右下肢皮下,右侧腹股沟区,8,PPT学习交流,诊断：1、恶性黑色素瘤（右足趾期）2、皮肤继发恶性肿瘤3、淋巴结继发性恶性肿瘤,病例资料,9,PPT学习交流,既往治疗一览表,10,PPT学习交流,恶性黑色素瘤？,11,PPT学习交流,恶性黑色素瘤：来源于黑色素细胞的高度恶性，易转移，预后差，对化疗放疗均不敏感的恶性肿瘤。多发于四肢末端、头、颈部皮肤等，也可发生在躯干皮肤，少数于皮肤以外的黏膜部位，如直肠、肛门、食管和眼内。,Malignantmelanoma(MM),12,PPT学习交流,流行病学中国,07年国内发病率0.46/10万，标准化发病率为0.25/10万增长最快的恶性肿瘤；死亡率高，仅次于肺癌占第二位皮肤和粘膜黑色素瘤为中国黑色素瘤的主要亚型中国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡分期、厚度为中国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤中位年龄为45-50。,13,PPT学习交流,临床诊断,14,PPT学习交流,早期诊断,皮肤黑色素瘤的早期临床症状可总结为“ABCDE法则”：A:非对称(Asymmetry)，色素斑的一半与另一半看起来不对称。B:边缘不规则(Borderirregularity)，边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形的轮廓。C:颜色改变(Colorvariation)，正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。D:直径(Diameter)，色素斑直径56mm或色素斑明显长大时要注意;黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直径5mm的色素斑;直径大于1cm的色素痣最好做活检评估。E:隆起(Elevation)，一些早期的黑色素瘤整个瘤体会有轻微的隆起。-未病先防，即病防变,15,PPT学习交流,临床诊断,病理学检查是黑色素瘤确诊甚至分期的金标准免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是诊断黑色素瘤的较特异指标。另外，HMB-45在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100更具特异性。有条件者，可检测相关的分子标志物。,16,PPT学习交流,根据不同遗传学特点-新的病理亚型分类,CurtinJAetal.JClinOncol.2006Sep10;24(26):4340-4346.,CSD：chronicsun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型,17,PPT学习交流,特点,中国黑色素瘤基因突变情况BRAF突变率约25%，90%为V600E突变C-KIT突变率约11%，扩增率约8%,18,PPT学习交流,2010年恶性黑色素瘤AJCC第7版分期(1),原发肿瘤(T)TX原发灶无法评价T0无肿瘤证据Tis原位癌T1a厚度1.0mm，无溃疡，有丝分裂率1/mm2T1b厚度1.0mm，有溃疡，有丝分裂率1/mm2T2a1.012.0mm不伴溃疡T2b1.012.0mm伴溃疡T3a2.014.0mm不伴溃疡T3b2.014.0mm伴溃疡T4a4.0mm不伴溃疡T4b4.0mm伴溃疡,19,PPT学习交流,N淋巴结,区域淋巴结(N)Nx区域淋巴结无法评价N0无淋巴结转移N11个淋巴结转移N1a隐性转移(病理诊断)N1b显性转移(临床诊断)N223个淋巴结转移N2a隐性转移(病理诊断)N2b显性转移(临床诊断)N2c非簇样移行转移或卫星灶(但无移行转移)N34个淋巴结转移，或簇样转移结节/移行转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移,20,PPT学习交流,M远处转移,远处转移Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1a皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移M1b肺转移M1c其他内脏转移或任何远处转移伴LDH升高,21,PPT学习交流,CSCO临床分期及诊治流程,22,PPT学习交流,临床分期,23,PPT学习交流,诊治流程,24,PPT学习交流,诊治流程,25,PPT学习交流,诊治流程,26,PPT学习交流,诊治流程,27,PPT学习交流,治疗,28,PPT学习交流,临床治疗原则,尽早手术切除病变组织（根治性手术+淋巴结清扫术）配合化疗、生物、物理、放疗及中医药等综合治疗模式,29,PPT学习交流,肿瘤内科治疗,单纯化疗-无明显益处联合化疗免疫治疗细胞因子治疗过继免疫治疗免疫靶向治疗疫苗靶向治疗,30,PPT学习交流,化疗,31,PPT学习交流,常用化疗方案,单药DacarbazineTemozolomide联合化疗CDB(DDP+DTIC+BCNU)CDBT(DDP+DTIC+BCNU+TAM)CVD(DDP+VLB+DTIC),32,PPT学习交流,DTIC,FDA最早批准化疗药物客观有效率15-20(CR淋巴结来源（17%）,40,PPT学习交流,免疫靶向治疗,免疫调节性单克隆抗体治疗包括：PD-1（Programmeddeath1，死亡因子1）激活后在淋巴细胞上表达的一种受体，参与系统抑制激活淋巴细胞的负调控，肿瘤利用此系统逃避宿主的免疫识别。Nivolumab(MDX-1106)Pembrolizumab(MK-3475)CTLA-4(CytotoxicTlymphocyte-associatedantigen-4,细胞毒T淋巴细胞相关抗原4)是T细胞膜表面表达的抑制性受体，对免疫应答起负调节作用。Ipilimumab(易普利单抗)Tremelimumab(曲美目单抗),41,PPT学习交流,2014ASCO新进展：,摘要LBA9000：抗PD-1单克隆抗体MK-3475治疗411例黑素瘤患者的有效性和安全性研究。进展期的不可切除的疾病ECOGPS0-1伊匹单抗治疗过进展的患者（Ipi-T)221例未接受过伊匹单抗治疗的患者（Ipi-N)190例接受不同剂量pembrolizumab【MK-3475,人源化抗程序死亡（PD）-1单抗】。结果：ORR：Ipi-N组40%PFS:24WIpi-T组28%23W1年OS:69%这个药物预期在美国能在今年下半年批准。,42,PPT学习交流,摘要LBA9002：Nivolumab（NIVO，人源化抗PD-1单抗）的I期临床试验：Nivolumab未使用过Ipilimumab治疗III/IV患者疗效和安全性。这是一项PD-1抑制剂临床试验中随访时间最长的研究62%的缓解超过24周，中位缓解持续期22.9个月生存结果：2-yrOS:48%;3-yrOS:41%中位PFS达9.7个月,2014ASCO新进展：,43,PPT学习交流,摘要LBA9003：Ipilimumab联合Nivolumab治疗BRAF突变的晚期黑素瘤患者的生存期、缓解时间和有效率的I期临床研究在接收联合治疗的患者中有42%ORR和17%CRs和82%肿瘤的缩小最佳剂量治疗过程中有62%存在3/4的不良反应:包括肝功酶异常，脂肪酶异常，淀粉酶异常，皮疹，结肠炎BRAF状态,PD-L1的肿瘤染色与治疗反应无明显的相关性患者的治疗反应与Nivolumab在启动之前的血浆伊匹单抗水平存在相关联,2014ASCO新进展：,44,PPT学习交流,摘要LBA9008：Ipilimumab（伊匹单抗）对比安慰剂治疗根治性切除的期黑素瘤有效性和安全性的期临床试验初步结果安慰剂对于可切除的IIIa-c恶性黑色素瘤中位RFS:17mos，而伊匹单抗组为26mos(HR:0.75;P=.0013)所有的分期都有改善,不管是否初始有溃疡,或者宏观、微观的淋巴结阳性。Grade3/4不良反应率:42%，52%Ipilimumab组退出治疗。为了这些疗效的取得，遭受了巨大不良反应，这个是否值得？,2014ASCO新进展：,45,PPT学习交流,肿瘤疫苗,通过患者体内导入肿瘤抗原来激发患者的特异性抗肿瘤免疫反应。具有特异性高，效应维持长的特点。已成研究热点之一。全细胞及细胞裂解疫苗、肽疫苗、GM-CSF肽疫苗。-暂无生存益处数据-购买不到-等待与其他药物联合的研究,46,PPT学习交流,靶向治疗,47,PPT学习交流,靶向治疗是未来的主要方向,黑色素瘤细胞存在B-raf，N-ras和C-Kit等基因变异，针对其表达产物的各类单抗、反义核酸和多靶点激酶抑制剂已经开始应用于临床治疗早期临床研究结果显示，靶向药物单药疗效不理想，联合化疗后疗效增高，索拉非尼、舒尼替尼、贝伐单抗、格列卫、抗CTLA-4单抗、抗BCL-2等药物已进入了临床实践阶段；索拉非尼联合DTIC的II期研究延长了PFS,但是III期的结果是阴性的。在有效率方面取得阳性结果的有抗BCL-2单抗联合DTIC的III期临床研究。,48,PPT学习交流,晚期全身治疗个体化靶向治疗,Vemurafenib(威罗菲尼，BRAFV600E抑制剂)临床试验（、期）已证实其对BRAFV600E突变MM患者的有效性，有效率约为60%80%。国内未上市，我国BREFV600E变异率近26%，虽不如白种人高，但仍可能解决1/4的患者的问题Dabrafenib(达拉菲尼，BRAFV600E抑制剂，13年FDA批准)Imatinib(伊马替尼，KIT抑制剂)有效率不如BRAFV600E抑制剂，将伊马替尼作为KIT突变或扩增的晚期黑色素瘤患者的类证据推荐。,49,PPT学习交流,非特异性靶向治疗,恩度2012郭军教授一项多中心期临床研究恩度联合DTICVS单药DTIC中位P