血管活性药物使用要点

血管活性药物使用要点,铜仁市人民医院麻醉科杨昌勇,2018-11-19,血管活性药物分类,肾上腺素能受体分类,受体,受体,1-R:主要分布在皮肤粘膜血管和内脏血管。2-R:主要存在于突触前膜或中枢神经系统突触后膜。,1-R:主要分布在心脏。2-R:主要分布在骨骼肌血管和冠状血管、支气管、平滑肌。3-R:主要分布在脂肪组织中。,受体兴奋时，主要表现为皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，使外周阻力增大，血压上升。,受体兴奋时，心肌收缩力加强，心率加快，从而增加心排血量；同时舒张骨骼肌血管和冠状血管，松弛支气管平滑肌。,肾上腺素能受体药物,具有兴奋受体及受体的药物，临床上用于升高血压、抗休克、止血和平喘。,具有兴奋受体（特别是2受体）的药物，临床上主要用于平喘和改善微循环。,血管加压药,儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）非儿茶酚胺类（间羟胺）,1.肾上腺素药理作用,肾上腺髓质产生的儿茶酚胺，直接兴奋和受体，其作用呈剂量依赖性，并随剂量增加效应增强。小到中剂量（0.03-0.09ug/kgmin）引起受体兴奋，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌做功，使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，从而提高心排量。（低血压、休克）较大剂量时，兴奋受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠脉血流量；兴奋1-受体，使冠脉扩张，心肌供血供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。（心跳停止、心肺复苏）兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。,1.肾上腺素临床应用,心脏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其受体兴奋作用，舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，可提高心脏复苏成功率。过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状（降低毛细血管通透性、改善心功能、减少过敏介质的释放）。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,1.肾上腺素注意事项,本药性质不稳定，遇光易分解，应避光贮存于阴凉处保存。如被氧化变为粉红色或棕色，药液失效不可再用。不能与碱性药物同管，否则会失效。强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用。对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降。心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。,2.去甲肾上腺素（NE）药理作用,为内源性儿茶酚胺；主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高外周循环阻力；其1受体（微弱）兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无2受体作用。,2.去甲肾上腺素（NE）临床应用,强力受体兴奋剂,，收缩血管(动脉和静脉），1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供血不足者慎用。低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。48g/min监测血压和尿量，调整用药速度。极量25g/min。预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（12g/min）或者酚妥拉明。,2.去甲肾上腺素（NE）注意事项,为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（根据中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍观察给药部位有无缺血表现，如有苍白等异样出现，需及时更换注射部位，尽快热敷，并用受体阻断药酚妥拉明作局部浸润注射，以扩张血管。,3.多巴胺药理作用,3.多巴胺临床应用,各种类型的休克：如感染性休克、心源性休克及出血性休克；急性肾功能衰竭：由于激动多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量和肾小球滤过率增加，与利尿药合用可治疗急性肾功能衰竭；心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。,3.多巴胺剂量和用法,剂量5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应休克患者多巴胺初始剂量为510g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。,3.多巴胺注意事项,1.采用有效的最低剂量，最大剂量30g/kgmin2.用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3.有指征的患者应尽早使用4.停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化5.加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）6.大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）7.不可与碱性药物混用（如速尿）,4.间羟胺（阿拉明）,直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。与去甲肾上腺素比较：1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。,4.间羟胺（阿拉明）注意事项,本药的最大作用不能立即出现，用药10min以上方可根据血压调节速度和药量；可引起肾脏和皮肤缺血，应严密观察心率、血压、尿量及有无头痛、手脚震颤等不良反应；升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化；可引起心肌缺血和心律失常，升高血糖，恶化糖尿病。,正性肌力药,儿茶酚胺类（异丙肾上腺素、多巴酚丁胺）强心苷类磷酸二酯酶抑制剂（米力农）,1.异丙肾上腺素药理作用,儿茶酚胺类中最强的纯受体激动剂，兴奋1受体，表现为正性肌力和正性频率，可致心率明显加快，因而明显增加心肌耗氧；兴奋2受体使支气管平滑肌松弛；临床用量无受体兴奋作用。,1.异丙肾上腺素临床应用,心搏骤停：对停搏的心脏具有起搏作用，使心脏恢复跳动；房室传导阻滞：II、III度房室传导阻滞（正性肌力作用）；支气管哮喘：控制支气管哮喘急性发作，疗效快而强（舒张支气管平滑肌）；休克：适用于中心静脉压高、心输出量低的感染性休克。,1.异丙肾上腺素注意事项,本品起效快、作用强、持续时间长，用药后应严密观察患者心率，以保持在120次/分以下为宜，以免引起室颤。它可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快。其2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。异丙肾上腺素可诱发心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者。剂量通常从0.51.0g/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。,2.多巴酚丁胺药理作用,合成的儿茶酚胺类药物，主要兴奋1受体，具有选择性和剂量依赖性；直接作用于心脏，具有选择性正性肌力作用，增强心肌收缩，增加心排量；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺；常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。,2.多巴酚丁胺临床应用,临床上多利用其强心作用，多用于：1充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉楔压下降，尿量增加。2心脏手术后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并发心力衰竭。4感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。,2.多巴酚丁胺注意事项,大剂量时可发生心动过速和心律失常。使用超过72小时可发生快速耐药性。可发生轻度低钾血症，应监测血钾。仅用于静脉输注，因无血管收缩活性，外周应用危险小。,3.洋地黄类药理作用,洋地黄类药物与心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏耗氧量。,3.洋地黄类临床应用,根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等；中效类：如地高辛、甲基地高辛等；速效类：如去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。,3.西地兰,为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导，但作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距较大于其他洋地黄类强心甙。口服在肠中吸收不完全，服后2小时见效，经36日作用消失。临床应用：1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。2对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。剂量与用法：首次0.4-0.8mg，2-4小时后再给予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。,3.洋地黄类临床应用,主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速等心律失常有较好疗效。急性左心衰和急性肺水肿。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。,3.洋地黄类临床应用,禁忌症：度或度房室传导阻滞或窦性心动过缓肥厚型梗阻性心肌病（增加收缩性可加重梗阻）预激综合征（可诱发室颤）,3.洋地黄类注意事项,洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。用药前和用药时必须观察心率和心律，注射时需缓慢，心率低于60次/分需停药。急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。,3.洋地黄类临床应用,过量、中毒反应：胃肠道反应：恶心、呕吐中枢神经系统表现：头痛、眩晕、视觉改变（黄绿视）等心脏反应：各类心律失常（危险！）,3.洋地黄类临床应用,中毒救治：停药！（见尿）补钾、补镁，停用排钾利尿药阿托品缓慢型心律失常利多卡因室性心动过速和室颤苯妥英钠能与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶，因而有解毒作用临时起搏器有发生阿斯综合征危险时地高辛免疫Fab片段严重中毒（可结合地高辛）,血管扩张剂,根据药物血流动力学效应分：扩张小动脉为主：酚妥拉明，肼苯哒嗪等扩张静脉为主：硝酸甘油，亚硝酸酯等均衡扩张小动脉和静脉：硝普钠，哌咪嗪,血管扩张剂,作用机制和部位,直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠等通过阻滞外周受体：氯丙嗪、酚妥拉明等通过中枢和外周双重作用：乌拉地尔,1.硝普钠（SNP）,强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及降低心脏前后负荷，但以扩张小动脉，优先降低后负荷为主。适应症：各种高血压危象或急症；控制性降压：可控性强（如主动脉瘤、主动脉窄缩）；急性左心衰。,1.硝普钠（SNP）注意事项,常规剂量：起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.15g/kgmin副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭；低血压；氰化物中毒避光条件下应用，46h更换用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退，最好应用微量输液泵给药；最常见不良反应为低血压，应密切监测血压，停药时应缓慢，不可突然停药，避免血压反跳。,2.硝酸甘油（NTG）,扩张小静脉作用强于小动脉，优先降低前负荷；松弛血管壁平滑肌，特别是毛细血管后的血管，包括大静脉；增加外周血流，减少回心血量，减轻左室舒张末压；轻度降低动脉压力，扩张冠状动脉，增加冠脉血流，改善心肌供血，降低心肌耗氧量。适用于：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）、心绞痛、术中控制血压。,2.硝酸甘油（NTG）注意事项,常规剂量：开始剂量510g/min（或0.5-1.0g/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5g/kg/min，一般不超过10g/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状