（2025）AATS专家共识文件：二尖瓣环钙化的外科治疗解读

2025AATS专家共识文件：二尖瓣环钙化的外科治疗解读二尖瓣环钙化（MitralAnnularCalcification,MAC）是一种以钙盐沉积于二尖瓣纤维环为核心的退行性病变，高发于老年人群，重度MAC可破坏二尖瓣正常结构、导致瓣膜功能障碍，同时大幅提升手术操作难度与围术期风险，一直是心脏外科领域的治疗难点。2025年美国胸外科协会（AATS）发布全球首部专门针对二尖瓣环钙化外科治疗的专家共识，针对MAC的定义分型、术前评估、干预指征、手术策略、特殊场景处理等核心问题给出了更新推荐，本文结合共识内容对核心要点进行专业解读。一、共识更新背景与定义优化既往临床对MAC的定义多从影像学视角出发，仅笼统描述为二尖瓣纤维环区域的钙盐沉积，未区分瓣叶钙化与瓣环钙化的差异，也未结合外科治疗需求对病变范围进行界定，难以指导临床决策。2025AATS共识首次从外科治疗视角对MAC给出明确定义：MAC是特指累及二尖瓣纤维环的进行性钙盐沉积病变，病变可延伸至邻近左心房壁、左心室流出道、主动脉瓣环及冠状静脉窦，单纯二尖瓣瓣叶钙化不纳入本范畴，该定义清晰区分了不同病变类型，更符合外科临床决策逻辑。二、新临床分型与风险分层体系建立2025AATS共识摒弃了既往仅依据钙化厚度的简单分型，推出结合钙化范围、手术难度的新外科分型体系：I型（局限型MAC）：钙化仅累及二尖瓣单个节段，周径范围＜1/3环周，厚度＜5mm，未累及邻近重要结构，手术难度低，成形成功率高；II型（广泛型MAC）：钙化累及1/3~2/3二尖瓣环周径，厚度5~10mm，可延伸至左心房后壁，未累及冠状静脉窦与主动脉瓣环，手术难度中等；III型（弥漫型MAC）：钙化累及超过2/3二尖瓣环周径，厚度＞10mm，延伸累及冠状静脉窦、左心室流出道或主动脉瓣环，手术难度高，围术期并发症风险显著升高。基于新分型，共识在传统EuroSCOREII、STS评分基础上，新增了MAC特异性风险校正因子：弥漫型MAC校正+12%手术死亡风险，合并冠脉开口受累校正+8%，合并左心室流出道梗阻校正+10%，该分层体系可更精准地预测手术风险，指导术前医患沟通与决策选择。三、核心干预指征与手术策略更新3.1手术干预指征更新既往国内外指南仅推荐有症状的重度MAC合并瓣膜功能障碍患者接受手术，2025AATS共识结合近年临床研究证据，拓宽了干预指征并明确分级推荐：I类推荐：有症状的中重度MAC合并二尖瓣重度狭窄/关闭不全，心功能NYHAII级及以上，无论是否合并其他心脏手术指征，均建议外科干预；无症状的重度MAC合并左心室射血分数＜50%、静息肺动脉收缩压＞50mmHg，建议外科干预。IIa类推荐：无症状的弥漫型MAC合并中度二尖瓣功能障碍，因其他心脏病变接受手术时，可同期处理MAC；年龄＜75岁的中度MAC合并二尖瓣功能障碍，经影像学证实病变进展，可考虑早期干预。IIb类推荐：年龄≥75岁的衰弱患者，中度MAC合并相关症状，经心脏外科、麻醉、康复多学科评估后可考虑干预，不推荐常规积极手术。3.2手术方式推荐调整针对手术方式选择，2025AATS共识调整了既往的推荐倾向，核心更新如下：对于局限型MAC（I型），共识首次将二尖瓣成形术列为I类推荐，推荐在彻底去除钙化后完成瓣环重建，大量研究证实局限型MAC成形术后长期生存率、瓣膜耐久性均优于瓣膜置换，应作为首选。对于广泛型MAC（II型），二尖瓣成形为IIa类推荐，生物瓣置换为I类推荐；对于弥漫型MAC（III型），生物瓣置换联合瓣环重建为IIa类推荐，机械瓣置换仅为IIb类推荐。共识更倾向于选择生物瓣的核心原因在于，MAC患者以老年人群为主，生物瓣的血栓栓塞、出血风险低于机械瓣，且近年来经导管瓣中瓣技术成熟，远期瓣膜衰败后再次干预风险显著降低，更适合老年患者的生理特点。针对钙化处理技术，共识明确：彻底去除可操作区域的钙化是降低术后瓣周漏的核心，对于延伸至左心房壁的钙化，推荐行片状切除后采用自体心包补片重建瓣环；对于累及冠状静脉窦的钙化，不推荐强行去除钙化，推荐采用高位瓣环缝合避开钙化区域，降低冠状窦破裂、大出血的风险。3.3微创路径的首次推荐2025AATS共识首次将微创二尖瓣手术（包括胸腔镜辅助、机器人辅助手术）列为I型和经验丰富中心的II型MAC的IIa类推荐，大量数据显示，对于经验成熟的中心，微创路径治疗MAC的围术期死亡率、瓣周漏发生率与正中开胸相当，且术后出血更少、疼痛更轻、恢复更快，不影响远期预后，可作为可选路径。四、特殊临床场景的处理推荐针对临床常见的特殊场景，共识给出了明确处理意见：合并心房颤动：所有MAC手术患者，术前合并持续性或阵发性房颤，推荐同期行迷宫手术，为I类推荐，同期消融不增加手术时间与出血风险，可显著提高术后窦性心律维持率，降低远期卒中风险。合并主动脉瓣钙化/狭窄：同时累及二尖瓣环与主动脉瓣环的钙化，推荐同期行双瓣置换，优先采用二尖瓣环全根部重建降低瓣周漏风险；对于高龄高危患者，可推荐经导管主动脉瓣置换联合外科二尖瓣置换的杂交策略，为IIa类推荐。高危老年衰弱患者：推荐术前常规完成衰弱评估，优先选择创伤更小的干预方式，对于极高危弥漫型MAC，可考虑经导管二尖瓣置换作为IIb类推荐，外科开放手术仅适合经多学科评估风险可控的患者。五、围术期管理与预后共识要点共识指出，MAC术后最常见的严重并发症为瓣周漏、大出血、房室传导阻滞，弥漫型MAC术后中重度瓣周漏发生率可达8%~12%，推荐术中常规完成经食管超声心动图评估，早期发现微小瓣周漏及时处理，降低二次手术风险；围术期推荐维持血钙浓度正常，预防性使用抗心律失常药物，降低术后低钙血症与心律失常风险。长期预后方面，局限型MAC术后10年生存率可达75%以上，弥漫型MAC术后5年生存率约为55%，影响预后