慢性咳嗽的诊断与治疗201X巡讲ppt课件

.,慢性咳嗽的诊断与治疗,武汉大学中南医院林宇辉,.,咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗,.,1977年发表了有关咳嗽的详细综述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国,2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特发性咳嗽,.,“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。-医学心悟,.,咳嗽病因复杂涉及不同解剖系统,呼吸系统耳鼻咽喉消化系统心血管系统,除主要分布于上、下呼吸道外，尚存在于鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处。传入、传出冲动均经迷走神经传导。,.,咳嗽的新认识,咳嗽=呼吸系统疾病（气管、支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人长期困惑着临床医师,涉及不同解剖部位(多系统):鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估和治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导,传统认识,新认识,.,咳嗽的利弊,利：,清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物,弊：,影响工作、休息心理负担导致病情恶化引发并发症（心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，呼吸器官，等多个系统的并发症）,.,咳嗽对病人的影响,广州呼研所2006,咳嗽是生理保护性反射动作，能将呼吸道异物或分泌物排出体外；另一方面也具有病理性，是呼吸系统常见症状之一。,.,咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状呼吸专科：95%普通内科：50%慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10%38%感冒一年四季都会发生，春秋季是多发期，美国，成年人咳嗽患病率：14%-23%，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过10亿美元,咳嗽的流行病学,.,10,广州呼研所2006,慢性咳嗽诊治现状调查,误诊误治率高如入迷宫,.,咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗,.,咳嗽的分类,根据病程急性咳嗽：8周,.,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因普通感冒,其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘,.,咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因:感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）细菌性鼻窦炎支气管哮喘等,.,慢性咳嗽的定义,持续8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常非血管紧张素转换酶抑制剂ACEI诱发者，如未用ACEI类药物或已停用4周以上仍咳嗽者无吸烟史（或停止吸烟4周）或职业性有害气体或粉尘暴露史无近期上呼吸道感染，或治疗8周以上仍咳嗽者。,.,慢性咳嗽误诊误治严重！,通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎”重复不必要的各种检查（影像学）大量抗菌药物使用,.,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘(CVA)上气道咳嗽综合征(UACS)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)胃食管反流性咳嗽(GERC)这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%.,.,慢性咳嗽其它病因,较少见,但涉及面广,如：慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽（AC）心理性咳嗽,.,IrwinsRS,etal.AmRevRespirDis，1990;141(3):640-7.,慢性咳嗽的主要病因构成,n=102,美国,.,马洪明,等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.,广州呼吸疾病研究所专科门诊n=86,慢性咳嗽的主要病因构成,.,慢性咳嗽的病因构成,广州呼研所，2006,.,慢性咳嗽的主要病因构成,曹国强中国呼吸与危重监护杂志2009；8（6）565568,重庆三军医大,N=233,.,初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医,临床评估咳嗽已持续多长时间？,咳嗽时间20%。（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。,肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法,.,上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS)1,1.定义:是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。2.临床表现：除了咳嗽、咳痰外，PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽。通常发病前有上呼吸道疾病（如感冒）史。,.,上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS)2,3.诊断：引起UACS的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。诊断标准：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。（5）经针对性治疗后咳嗽缓解。,.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),1.定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。2.临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,.,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),3.诊断标准：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。,.,胃食管反流性咳嗽(GERC),1.定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现。2.临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GER患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,.,胃食管反流性咳嗽(GERC)2,3.诊断：患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对提示诊断有一定意义。诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP75%。（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病。（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,.,变应性咳嗽（AC）,1.定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC.。2.临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。,.,变应性咳嗽（AC）2,3.诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,.,CVA,EB,AC鉴别的参考指标,.,感冒后咳嗽,1.定义：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。2.临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松（或等量其他激素）37d.,.,病因诊断应遵循以下几条原则,1重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。2根据病史选择有关检查，由简单到复杂。3先检查常见病，后少见病。4诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。,.,评估慢性咳嗽的检查手段,X线胸片和肺功能是必需的临床上咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验在可能有异物吸入的患者需行纤支镜检查HRCT在其他检查正常者是有必要的食管24hpH监测外周血嗜酸细胞、总IgE、过敏原检测诊断性治疗对可能的慢性咳嗽病因的确立是必不可少的治疗效果要正确评估,.,慢性咳嗽病因诊断程序,涉及多达11项的检查,绝大多数医院不具备咳嗽诊断条件,.,咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗,.,主要咳嗽病因的特异性治疗方案,.,咳嗽的重新认识重视慢性咳嗽的病因诊断慢性咳嗽的病因诊断及程序慢性咳嗽病因的特异性治疗方案慢性咳嗽经验性的治疗,.,慢性咳嗽经验治疗临床研究,研究单位上海同济大学附属同济医院研究目的：观察经验性三步法治疗慢性咳嗽的有效性治疗方法：每部一周第一步：阿斯美2粒，tid西替利嗪10mg，qn第二步：强的松25mg,qdx1周有效者普米克都保200mg，bid第三步：奥美拉唑20mg,bid吗丁啉10mg，tid,余莉等，Respirology，2007,.,阿斯美药理作用1个药物、4种成分、5大作用,.,第一步(阿斯美西替利嗪)CVA，UACS/PNDS,无效,第二步(皮质激素)EB，CVA,第三步(奥美拉唑吗丁啉)GERC,上海同济医院慢性咳嗽经验性三步治疗方法,无效,步骤药物目标,慢性咳嗽经验治疗临床研究,余莉等，Respirology，2007,.,咳嗽变异性哮喘的治疗原则,MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135S136/EurRespirJ2004;24:481492,权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似,.,咳嗽变异性哮喘应及早给予抗炎治疗,.,糖皮质激素的作用,以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展美国胸科医师学会ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）,WeiliWei,etal.Respiration2009;77:259-64.Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s292s.,.,ChaudhuriR,etal.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70.FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5.,吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应,吸入氟替卡松能显著减少咳嗽变异性哮喘患者痰中嗜酸粒细胞，缓解炎症反应,*P0.0001,*,*,.,吸入性糖皮质激素有效预防CVA进展为典型哮喘,FujimuraM,etal.Thorax2003;58:1418.,.,糖皮质激素+支气管舒张剂,大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,.,舒利迭有效改善CVA咳嗽症状和气道高反应性,研究纳入了77例咳嗽变异性哮喘患者，