温州医科大学《儿科学》腹泻病

1,腹泻病,(DiarrhealDiseases),温州医科大学育英儿童医院徐彰,2,WHO估计，全世界每年发生腹泻病例达30亿50亿例次。每年约400万500万人死于感染性腹泻。特别在婴幼儿不仅发病率甚高，而且是其死亡的主要原因。老年及免疫受抑制的患者，亦是腹泻的高危人群。旅游者因面临环境和卫生问题的挑战，亦为腹泻的特殊高危人群。,流行病学,3,是发展中国家婴幼儿营养不良、发育停滞、死亡的主要原因之一WHO调查，5岁死亡1500万/年，其中25%即375万是腹泻我国资料：农村5岁平均2.01次/人/年第三世界：5岁平均3.3次/人/年,流行病学,4,5,6,定义,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的疾病,腹泻病,多见于个月岁婴幼儿，尤其是人工喂养及营养不良小儿,7,我国腹泻病的分类命名如下：,感染性腹泻病非感染性,细菌性痢疾霍乱其它感染性腹泻：肠炎,食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻,腹泻病,8,病因及发病机制,易感因素感染因素非感染因素,腹泻病,9,机体防御功能差胃酸偏低，胃排空快，杀菌灭菌能力弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调人工喂养家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染,消化系统特点消化系统未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重,腹泻病-病因及发病机制,易感因素,10,免疫系统发育不成熟：,消化道有三个防御系统,肠道菌群,肠道黏膜上皮,肠道免疫系统,11,生后3个月内婴儿喂养与感染的关系,（Howieetal1990）,人工喂养婴儿易肠道感染,12,AccordingtoHarmsenetal.,2000,易肠道菌群失调；,13,病毒细菌真菌寄生虫,感染因素,腹泻病-病因及发病机制,14,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病原体,15,病毒：轮状病毒、柯萨基病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒、杯状病毒,发病机理：小肠绒毛上皮细胞受损，吸收功能障碍继发性双糖酶分泌不足，肠腔内高渗渗透性腹泻,腹泻病-病因及发病机制,感染因素,16,肠道内感染：病原经粪口途径,17,、细菌,致腹泻大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-聚集性）、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等。,腹泻病-病因及发病机制,感染因素,18,大肠杆菌,细菌,腹泻病-病因及发病机制,感染因素,痢疾杆菌,空肠弯曲菌,肠炎沙门菌,难辨梭杆菌,19,3、真菌：白色念珠菌最常见。,4、寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫。,腹泻病-病因及发病机制,感染因素,20,真菌：白色念珠菌,寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,腹泻病-病因及发病机制,感染因素,白色念珠菌,21,、食饵性腹泻：进食过量食物成分不恰当,非感染因素,腹泻病-病因及发病机制,22,、症状性腹泻：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染、急性传染病可伴腹泻。,发病机理：发热和病原体毒素作用可使消化功能紊乱。,腹泻病-病因及发病机制,非感染因素,23,、过敏性腹泻：牛奶或大豆过敏。,、肠酶的缺陷：如原发性小肠双糖酶缺乏，双糖不能被消化吸收，导致腹泻。、气候因素：气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液减少，口渴又吃奶过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。,腹泻病-病因及发病机制,非感染因素,24,腹泻病-病因及发病机制,腹泻发病机制渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻肠道功能异常性腹泻,25,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制绒毛缩短粘膜受累，绒毛被破坏微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍1分子乳糖6分子乳酸渗透压增加水样腹泻,病毒性肠炎发病机理,26,电镜下正常的肠粘膜微绒毛轮状病毒肠炎的微绒毛破坏,小儿腹泻病-病因及发病机制,27,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和6个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切。,RV引起腹泻的机制（研究进展）,28,A组RV病毒基因组功能,基因片段:123469编码结构蛋白:VP1VP2VP3VP4VP6VP7(核心)(核心)(核心)(外壳)(内壳)(外壳区分G血清型1-14)裂解抗原区分(A-G组)VP5VP8A组为,亚群（P血清型1-44）基因片段:5781011编码非结构蛋白:NS53NS34NS35NS28NS26(NSP1NSP2NSP3NSP4NSP5),29,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流；改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性；本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加；通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应；直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻。,30,产毒性大肠杆菌在小肠上部，通过菌毛上的黏附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素Stabletoxin,ST激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcATPGTPcGTP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻,肠毒素性肠炎发病机理,31,侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制,32,食物质、量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍而积滞在上消化道胃酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染分解食物发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肝解毒功能不全肠腔内渗透压增高毒素进入血循环肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,饮食不当腹泻发病机理,33,临床表现,按病情分型：轻型重型病因饮食因素肠道内感染肠道外感染起病可急可缓常急,轻型转变胃肠道症状较轻较重（水样）中毒症状无明显体液紊乱无明显,34,胃肠道症状：腹泻10次/d，呕吐，食欲水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水；代谢性酸中毒；低钾血症；低钙与低镁血症。全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡，嗜睡，严重者休克，昏迷。,腹泻病-临床表现,重型腹泻表现,35,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,Dehydration,Degreeofdehydration,Typesofdehydration,腹泻病-临床表现,36,脱水,吐泻丧失体液摄入量减少感染、发热机体消耗水分增多,腹泻病-临床表现,37,38,眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂,39,代谢性酸中毒,丢失大量碱性物质进食少和肠吸收不良，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，乳酸堆积肾血流量不足，肾功能减低，尿量减少，酸性代谢产物潴留,腹泻病-临床表现,40,低钾血症：血清钾3.5mmol/L,吐泻失钾进食少，钾入量不足肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时，仍有一定量的钾继续排出,腹泻病-临床表现,41,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,42,低钙血症：血清钙2.10mmol/L，游离钙1.12mmol/L。,临床表现：喉痉挛、手足搐搦、全身惊厥体格检查可见：面神经征、腓反射、陶瑟征阳性,腹泻病-临床表现,低镁血症：血清镁0.65mmol/L,当输液后出现震颤，抽搐，用钙剂治疗无效时，应考虑。,43,低磷血症：,轻中度低磷多无症状严重者（0.5mmol/l）可出现嗜睡、精神错乱或昏迷，肌肉和心脏收缩无力，呼吸变浅，溶血，糖尿等,腹泻病-临床表现,44,按病程分类：,急性腹泻：病程在周以内迁延性腹泻：病程在周个月慢性腹泻：病程在个月以上,腹泻病-临床表现,45,实验室检查,血常规大便常规大便还原糖、pH值大便培养病毒学检查血电解质血气分析或CO2CP,腹泻病,46,大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便大便次数比平时增多,诊断时还要判断脱水程度和性质，有无电解质和酸碱平衡紊乱。,腹泻病-诊断,47,大便无或偶见少量白细胞：表明无侵袭性细菌感染，见于非侵袭性细菌、病毒或寄生虫等感染，非感染因素所致大便中有较多白细胞：由各种侵袭性细菌感染所致,腹泻病-鉴别诊断,48,抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea,简称AAD）应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻。,腹泻病-临床常见的几种肠炎,49,秋冬季多见，粪-口传播或呼吸道感染而致病多见于个月岁的婴幼儿，潜伏期天起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状呕吐可先于腹泻，大便有“三多”，黄色或黄绿色，水样或蛋花汤样，可含少量粘液，无腥臭味，常出现脱水和酸中毒病程自限大便镜检无或偶见少量白细胞，大便RV-Ag阳性可确诊血清抗体感染后3周上升,轮状病毒肠炎,腹泻病-临床常见的几种肠炎,50,真菌性肠炎,常为白色念珠菌所致多见于营养不良儿，久用广谱抗生素史、激素者大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时见豆腐渣样细块，偶见血便镜检见真菌孢子及假菌丝，少量白细胞、红细胞大便真菌培养阳性,腹泻病-临床常见的几种肠炎,51,细菌性痢疾,起病急，高热，腹泻频繁，大便粘冻样含脓血，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重全身中毒症状严重，甚至惊厥、休克有接触史或不洁饮食史大便培养可确诊,腹泻病-临床常见的几种肠炎,52,鼠伤寒沙门菌小结肠肠炎,全年均可发生，夏季发病率高多见于岁以下小儿，易在新生儿室流行临床表现轻重不一，起病较急，主要症状为发热、腹泻，并有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀严重者可出现全身中毒症状、脱水、酸中毒，甚至休克，也可出现败血症、脑脊髓膜炎大便性状多样易变病程迁延，带菌率高,腹泻病-临床常见的几种肠炎,53,生理性腹泻,多见于个月以内婴儿，生后不久发生外观虚胖，常有湿疹除大便次数增多外，无其他症状食欲好，无呕吐，生长发育不受影响添加辅食后大便即逐渐转为正常,腹泻病-临床常见的几种腹泻,54,不同病原腹泻病临床特点,55,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,56,胃酸度减低，胃杀菌屏障作用减弱；胃肠粘膜萎缩，肠绒毛变性，细胞脱落增加，消化酶含量低，双糖酶、乳糖酶缺乏；免疫功能下降，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体功能水平低，对病原和食物蛋白抗原的易感性增加；肠内大量细菌繁殖分解胆酸游离胆酸增加损伤小肠；,机理,57,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4倍！,58,治疗,调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理预防并发症,腹泻病,59,饮食疗法,继续哺乳，暂停辅食人工喂养儿-等量米汤或稀释牛奶或其他代乳品，过渡到正常饮食严重呕吐者-禁食46小时，好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食,腹泻病-治疗,60,液体疗法,口服补液：适用于预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者选用ORS液口服，轻度脱水50ml/kg、中度脱水100ml/kg，在4小时内补充累积损失量。（体重*75ml),腹泻病-治疗,61,静脉补液：一般用于重度脱水或吐泻严重患儿,首先要明确脱水的程度，然后分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、三定（定量、定性、定时），制定出治疗计划。注意事项：先浓后淡先快后慢见尿补钾随时调整,腹泻病-治疗,62,第一天24小时液体疗法计划,累积损失量继续损失量生理需要量脱水液体量液体成分液体量液体成分液体量液体成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度50按脱水性质而定，等渗补1/2-2/3张10-401/2-1/3中度50-100低渗补2/3-含钠液60-801/5张含等张，高渗钠液补1/3-1/5张重度100-120含钠液完成8-10小时14-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）,腹泻病-治疗,63,补液速度,扩容：重度脱水，等张含钠液20ml/kg30-60分钟给入补累积损失：8-12h、8-10ml/kg/h维持补液（生理需要和继续丢失）：余量12-16小时，5ml/kg/h,腹泻病-治疗,64,纠正酸中毒纠正低钾血症,腹泻病-治疗,65,补钾,见尿加钾3-4mmol/kg.d(200-300mg/kg.d)6h内有尿可作有尿处理输入浓度0.2%，不能超过0.3%全天钾量不能小于8h给入一般补钾4-6天,腹泻病-治疗,66,纠正低钙、低镁血症,用10葡萄糖酸钙510ml加入10葡萄糖溶液1020ml缓慢静注。钙剂无效可能为低镁血症，25硫酸镁0.1ml/kg.次深部肌肉注射，tid-qid症状消失后停用,腹泻病-治疗,67,第二天及以后的补液,继续损失量生理需要量继续补钾供给热量,腹泻病-治疗,68,药物治疗,控制感染水样便腹泻患者：一般不用抗生素。如伴有明显中毒症状而不能用脱水解释者，尤其对新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者应选用抗生素治疗。,腹泻病-治疗,69,粘液、脓血便患者：一般选用对革兰氏阴性细菌敏感的药物，如第三代头孢菌素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素E、呋喃唑酮、喹诺酮类。,金黄色葡萄球菌、伪膜性肠炎，应立即停用原抗生素，选用万古霉素、新青霉素、利福平或灭滴灵。,腹泻病-治疗,真菌性肠炎，采用制霉菌素、酮康唑、氟康唑或克霉唑口服。,70,微生态疗法益生菌、益生元、合生元,乳酸菌素乐托尔：灭活的嗜酸乳杆菌妈咪爱：粪链球菌、枯草杆菌整肠生：地衣芽孢杆菌培菲康：双歧杆菌、嗜乳酸杆菌、粪链球菌,腹泻病-治疗,重建天然保护屏障,71,消化道粘膜保护剂,思密达吸附病原体和毒素维持肠细胞的吸收和分泌功