温州医科大学《内科学》哮喘

支气管哮喘,温州医科大学附属第一医院王良兴,邓丽君19531995因哮喘急性发作病逝泰国,我们先来看一则案例,实际上，几乎每一个接受过正规治疗的哮喘患者都知道随身携带急救药的重要性，如果这位小伙子身边有急救药，可能不至于送命,大连晚报2012-12-21,26岁男子蒸桑拿哮喘发作没有带药导致身亡“快救救他，他哮喘发作了。”12月18日23时30分左右，一位满脸青紫的小伙子被众人架到市中心医院急诊室，当医生冲出来要全力抢救的时候，发现他早已经去世了。这位小伙子年仅26岁，英年早逝只因在蒸桑拿时哮喘发作，而没有随身携带哮喘急救药。,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬1770-1827,我们再来看另一则案例哮喘患者？最出色的运动员！,谁能想到，贝克汉姆，这位超级球星竟然从小就是一名哮喘病患者,为何哮喘患者贝克汉姆可以承受如此巨大运动量？这个简单的秘诀就是：始终坚持极为规律的药物治疗,美国田径全能乔伊娜,美国女影星沙朗司通,定义,是由多种细胞（如嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,流行病学,哮喘是常见的慢性疾病全球有1.6亿哮喘患者我国有3000万哮喘患者哮喘的发病率和死亡率在升高我国哮喘患病率约为0.5-5%,全球哮喘防治创议（GINA）,病因,多基因遗传有关受环境因素和遗传因素的双重影响环境因素包括,吸入物食物气候妊娠,感染药物运动,发病机制,变态反应气道炎症气道高反应神经机制,变态反应,T淋巴细胞,抗原,肥大细胞,嗜碱粒细胞,IgE,IgE受体（FcR1）,IgE受体（FcR1）,IgE,IgE,释放多种活性物质,平滑肌收缩,粘液分泌增加,血管通透性增高,炎症细胞浸润,变态反应,速发型哮喘（IAR)：吸入变应原几乎同时发生，1530分钟到达高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发型哮喘（LAR）：约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。是慢性炎症反应的结果双相型哮喘（OAR),气道炎症,气道慢性炎症是哮喘的本质表现为多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等在气道的浸润和聚集可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，关系十分复杂(ET-1/MMP,AMs),气道高反应（AHR),气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应气道炎症是导致AHR的重要机制之一常有家族倾向，受遗传因素的影响为哮喘患者的共同病理生理特征长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可出现AHR,神经机制,肾上腺素受体功能低下迷走神经张力亢进肾上腺素神经的反应性增加非肾上腺素非胆碱能（NANC)神经的作用（血管活性肠肽、NO;P物质、神经激肽）,遗传易感个体,环境因素,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,病理,早期无改变肉眼：肺膨胀、肺气肿、粘液栓镜下：肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润组织水肿气管平滑肌肌层肥厚,哮喘的诊断,病史和症状体格检查肺功能变应性检查,症状,发作性伴有弥漫性哮鸣音的呼气性呼吸困难咳嗽变异性哮喘运动性哮喘治疗后或自行缓解,体检,胸部呈过度通气状态广泛哮鸣音寂静胸（silentchest）严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动，发绀,实验室检查,血嗜酸性细胞增高痰涂片见较多嗜酸性细胞发作期FEV1、FEV1/FVC、MMER、PEF均减少支气管扩张剂可好转，缓解期可逐渐恢复严重发作PaO2降低，PaCO2正常或降低，呼碱、呼酸或合并代酸X线：发作期过度通气过敏原检查，IgE,哮喘患者FEV1变化,1,时间(秒),2,3,4,5,FEV1,容量,正常,哮喘患者（服用支气管扩张剂后）,哮喘患者（服用支气管扩张剂前）,支气管激发试验支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率20,诊断,反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽发作时两肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状可经治疗或自行缓解除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽症状不典型者至少应有下列三项中的一项,支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验阳性PEF日内变异率或昼夜波动率20,哮喘的分期及病情严重程度分级,急性发作期非急性发作期（慢性持续期）,哮喘严重程度分级,治疗前的严重程度分级,症状,夜间症状,PEF,第4级重度持续,第3级中度持续,第2级轻度持续,第1级间歇发作,持续活动受限,每日发作，需每日使用b2激动剂,1次/周但2次/月,2次/月,60%预计值变异率30%,60%-30%,80%预计值变异率20-30%,80%预计值变异率20%,只需具备某级的一个特点，即可将其列入该级之中,哮喘的分级,根据严重程度,根据控制水平,间歇性轻度持续中度持续重度持续,控制部分控制未控制,GINA2006,GINA2002,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,哮喘临床控制,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006,哮喘控制水平,任意一周内出现1次,任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征,80%,PEF:60-80%,PEF:60%,STEP1:Intermittent,STEP2:MildPersistent,STEP3:ModeratePersistent,STEP4:SeverePersistent,Stepdown,Outcome:ControlofAsthma,Outcome:BestPossibleResults,PEF:60-80%,哮喘阶梯疗法第一级：间歇发作,无需用药,因症吸入短效b2激动剂，但不超过1次/周运动前吸入短效b2激动剂、色甘酸盐或奈多罗米,不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗,每日用药:吸入糖皮质激素、色甘酸盐或奈多罗米或口服茶碱缓释剂如果需要，增加吸入糖皮质激素的量或加用长效支气管扩张剂,因症吸入短效b2激动剂，但不超过34次/天,哮喘阶梯疗法第二级：轻度持续,Controllers,Relievers,不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗,每日用药:吸入糖皮质激素(800-2000g);长效支气管扩张剂:长效吸入性b2激动剂或茶碱缓释剂,Controllers,Relievers,哮喘阶梯疗法第三级：中度持续,不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗,因症吸入短效b2激动剂，但不超过34次/天,每日用药:吸入糖皮质激素(800-2000g或更高剂量);长效支气管扩张剂:长效吸入性b2激动剂或茶碱缓释剂糖皮质激素口服制剂,Controllers,Relievers,哮喘阶梯疗法第四级：重度持续,不断评价给药技术、顺从性和环境控制若不能控制则升级Reviewtreatmenteverythreemonths3个月无发作则降级治疗,因症吸入短效b2激动剂，但不超过34次/天,GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,(GINA2002),抗原,未分化T细胞Th-0,IL-12(-),Th-2应答,IL-4,13IL-9,4IL-3IL-3,5;GMCSF,哮喘发病机制,树突状细胞,Th-1应答,（IFN-，淋巴毒素，IL-2）,IL-12(+),细胞免疫和中性粒细胞性炎症,IgE肥大细胞嗜碱细胞嗜酸细胞,炎症介质如组胺，前列腺素，白三烯，酶等,气道高反应性气道阻塞,哮喘症状,（-）,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigenpresentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,Ospecies,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesionmolecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGENI,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,LTC-4,MCP-3,IL-4,IL-6,IL-10,LTD-4,O2,PDGF-B,ECP,IL-5,IL-8,HB-EGF,TGF,GM-CSF,TXB-2,RANTES,TNF-,IL-3,IL-1,EDP,MBP,15-HETE,IL-2,PAF,0species,IFN-,IL-13,MIP-1,CR-3,EDN,ICAM-1,MCP-2,MCP-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesionmolecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,