温州医科大学《神经病学》脑的动脉血液循环

,2010年世界卒中日主题：ONEINSIX,六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残,AphotographtakenattheYaltaconferenceafterWorldWarIIshowing(fromlefttorightinthefrontrow)WinstonChurchill,FranklinDelanoRoosevelt,andJosephStalin.,ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,PeoplesRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.,2008中国人死因调查结果,温州医学院附属第一医院脑科中心王汉hmbb,脑血管病,第一节概述,第一节概述,重点脑血管病的概念脑缺血病因/临床特征/诊断/治疗/预防,脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（A+V）,脑的动脉血液循环,颈内动脉系统（前循环）眼球/大脑半球前3/5部分椎基底动脉系统（后循环）大脑半球后2/5部分/丘脑/脊髓上部/脑干/小脑,ThecircleofWillisatthebaseofthebrainasseenfrombelow,SirThomasWillis(1621-1675),Blockedicaandcollateralflow,脑血液循环的特点,侧枝循环丰富解剖变异多血管结构特殊性动脉管壁薄弱/中层平滑肌细胞少/外膜结缔组织不发达血流自动调节好(Bayliss效应),脑血管病(cerebrovasculardisease）,缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血,脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。(出血/缺血)1995年脑血管疾病分类实用性？,临床特征,定位症状和体征：病变血管供应脑部位非定位体征,Suspectanteriorcirculationstrokesyndrome,speechisconfused,word-findingdifficulty,oraphasiavisuallossinoneeyenew-onsetseizuresfacialdroopornumbnessonsamesideaslimbweaknessornumbnesseyesdeviated(looking)awayfromsideoflimbweaknessneglect,颈内动脉闭塞症状,主要供应区眼动脉/前脉络膜动脉/大脑前动脉/大脑中动脉症状上述血管支配区脑的全部或部分症状同侧一过性失明同侧Horner征颈动脉听诊区杂音等,皮层支上干下干,大脑中动脉闭塞症状,运动性失语（主）偏瘫/偏身感觉障碍凝视障碍/空间忽视,感觉性失语/失读/失写（主）对侧偏盲或上象限盲失用等,深穿支,大脑中动脉闭塞症状,对侧偏瘫/偏身感觉障碍经皮质型感觉性或运动性失语（主）,大脑中动脉闭塞症状,主干闭塞皮质支+深穿支,大脑前动脉闭塞症状,对侧膝关节以下运动和感觉障碍排尿障碍抓握等原始反射智力/行为改变,Suspectposteriorcirculationstrokesyndrome,vertigoandimbalancediplopiaordysconjugateeyemovementnumbnessaroundmoutheyesdeviatedtowards(lookingat)sideoflimbweaknessfacialdroopornumbnessonsideoppositelimbweaknessornumbnessbilateralweaknessornumbnessisolatedhomonymoushemianopsiaorcorticalblindnessptosisorpartialHornerssyndromenystagmushearinglossdysphagiaorlossofgagreflexataxiaordysmetriawithoutweaknessonsameside,延髓外侧（Wallenberg）综合征,4同1交叉,眩晕/恶心/呕吐/眼震（前庭外侧核及内侧纵束）病灶同侧软腭及声带麻痹/吞咽困难/声音嘶哑（舌咽/迷走神经疑核）病灶同侧共济失调（前庭小脑纤维）病灶同侧Horner（网状结构下行交感）病灶同侧面部浅感觉障碍（三叉神经脊髓束核）对侧半身浅感觉障碍（脊髓丘脑束）,Syndromeofthecerebralpeduncle(Webersyndrome),病灶侧动眼神经麻痹对侧中枢性偏瘫,缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象,脑缺血的病理生理,半暗带,脑缺血的病理生理,缺血阈与半暗带,缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象,脑缺血的病理生理,缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象,脑缺血的病理生理,脑水肿,细胞毒性水肿血管源性水肿大面积脑梗死，CT上水肿改变最明显是在发病后第3-5天,缺血阈与半暗带缺血和缺血再灌注损伤脑水肿过度灌注与脑内盗血现象,脑缺血的病理生理,过度灌注与脑内盗血现象,过度灌注：绝对/相对远隔机能障碍脑内盗血现象逆盗血现象,诊断,快速判断FAST原则推断疾病性质发病年龄起病形式,预防,一级预防二级预防,可干预的危险因素,1.TIA2.高血压3.糖尿病4.高脂血症5.心房颤动,6.脑动脉狭窄7.吸烟8.酗酒9.肥胖10.高同型半胱氨酸血症,WHO-MONICA:1984-2002年北京25-79岁居民卒中复发率,中国复发性卒中居世界各国之首,中华流行病学杂志,.2003;24:236-239,缺血性脑血管病,病因,动脉管壁病变,混合因素及其他,血液系统紊乱,心源性栓塞,动脉粥样硬化颅内小动脉疾病白质缺血夹层肌纤维发育不良先天性动脉异常烟雾综合征炎症性血管病变放疗等,动脉管壁病变,高危房颤持续房扑病窦综合征左房血栓形成左房粘液瘤二尖瓣狭窄机械瓣膜感染性心内膜炎非感染性心内膜炎左室粘液瘤近期前壁心梗扩张性心肌病,心源性栓塞,短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA),局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损。一般持续数分钟至数十分钟,一般不超过1h,24h内完全恢复正常。且无责任病灶。,发病机制,微栓子学说血流动力学改变,临床表现,好发于中老年人，男比女多发作突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍数分钟达到高峰，持续时间短恢复快，不留后遗症可反复发作，每次发作的症状相似常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等,颈动脉系统TIA（80%）,特征性症状眼动脉交叉瘫和Horner征交叉瘫：sc010fa.avi主侧半球受累出现失语症,椎基底动脉系统TIA,特征性症状跌倒发作（dropattack）：下部脑干网状结构缺血短暂性全面遗忘症（TGA)：大脑后动脉颞支颞叶内侧面、海马双眼视力障碍：大脑后动脉距状支枕叶皮质一过性脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪或感觉障碍(交叉性)眩晕/共济失调/复视/意识障碍,辅助检查,EEG/CT/MRIDSA/MRA或TCD可见血管狭窄、动脉粥样硬化心电图/心超（TTE、TEE）血液检查,诊断病史,突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24h内完全恢复常有反复发作史，临床症状常刻板地出现发作间歇期无神经系统体征起病年龄大多在50岁以上脑血管病危险因素,鉴别诊断,复杂部分性发作癫痫偏头痛眩晕代谢性脑病等,Age60years=160years=0BloodpressureonfirstassessmentSystolic140and/ordiastolic90mmHg=1Systolic140anddiastolic3w)：T1低信号、T2高信号。DSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等可行DSA检查。CSF：脑压增高，多呈洗肉水样。,诊断和鉴别诊断,病史CT鉴别出血原因,治疗,内科治疗外科治疗康复治疗,内科治疗,应保持安静，卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征血压紧急处理：？,内科治疗,控制脑水肿保证营养和维持水电解质平衡防治并发症感染应激性溃疡稀释性低钠血症痫性发作中枢性高热下肢深静脉血栓形成,外科治疗,逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征小脑半球血肿量10ml、蚓部6ml，血肿破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血致梗阻性脑积水脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位效应明显者,康复治疗,脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物（如百优解）治疗和心理治疗。,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH),通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性蛛网膜下腔出血。,病因,粟粒样动脉瘤：最多见，约占75%动静脉畸形：约占10%，多见于青年人梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致脑底异常血管网(Moyamoya病）：占儿童SAH的20%其他：如霉菌性动脉瘤/颅内肿瘤/结缔组织病/垂体卒中/脑血管炎/血液病及凝血障碍及抗凝治疗并发症等。,临床表现,发病年龄粟粒性动脉瘤破裂好发于40-60岁间动静脉畸形常在10-40岁发病临床症状与出血原因/部位/继发脑部病损有关最常见的突然发生剧烈头痛、呕吐半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状部分病例可有全身/局限性癫痫；项背部或下肢疼痛,临床表现,发病诱因剧烈运动/过劳/激动/用力/排便/咳嗽/饮酒等60岁以上老年SAH表现不典型起病较缓慢头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重,临床表现,体检脑膜刺激征+，老年人或儿童可不明显眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血10%患者可有视乳头水肿少数：动眼神经麻痹/瘫痪/失语/感觉障碍等两侧锥体束病理征阳性或阴性,常见并发症,脑血管痉挛早期：3-5天，数分钟或数小时缓解迟发：5-15天，第一周末最常见再出血：24小时至2周内脑积水急性：出血后4-20天，慢性:数周或数月后发生,辅助检查,颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法假阴性：出血量不多/贫血/颅后窝CTA可显示动脉瘤或血管畸形腰椎穿刺术诊断有决定性意义常见均匀一致的血性CSF，压力增高时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压,辅助检查,DSA：为SAH的病因诊断提供可靠的证据MRI和MRA：可检出动脉瘤和血管畸形TCD：可监测脑血管痉挛实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原因,诊断,突然发生的剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征阳性无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，CT/腰椎穿刺/眼底检查