版产后出血廖图

郑州大学第二附属医院妇产科 廖予妹,产 后 出 血（postpartum hemorrhage）,思考题,1.第三产程2.产后出血及难治性产后出血3.产后出血原因,定义病因临床表现治疗预防,胎儿娩出后24小时内失血量 超过500ml,剖宫产时超过1000ml称产后出血(早期),定义,(postpartum hemorrhage ),产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡原因的首位，其发生率占分 娩总数的23。产后出血的预后随失血量、失血速度及产妇体质不同而异。 若短时内大量失血可迅速发生失血性休克，严重者危及产妇生命，休克时间过长可 引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退希恩综合征(Sheehansyndrome)。应重视产后出血的防治。,80%,胎儿 娩出产后24小时,胎盘娩出,产后2小时,产后出血,产后出血,Uterine Atony,Retainedplacenta,Obstetric Lacerations,Coagulation Defects,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,产后出血,二、胎盘因素,（1）胎盘滞留：产后30分钟胎盘仍不能排出。 常见原因： 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全（2）胎盘部分残留：指部分胎盘小叶或副 胎盘残留于宫腔，影响子宫收缩而出血。 有时部分胎膜残留宫腔亦可引起出血。,二、胎盘因素,（2）胎盘粘连或植入 胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面。 胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间。 穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿过子宫肌层或超过子宫浆膜层。 胎盘粘连及植入可为部分性或完全性。,胎盘植入（不完全型）,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,三、软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强。,四、凝血功能障碍,妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血，重症肝炎。 妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度子痫前期、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久。,临床表现及诊断,阴道流血过多低血压症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,继发失血性休克、贫血及易于发生感染。,2.失血量的测定及估计 (1) 称重法:分娩后敷料重(湿重)-分娩前敷料重(干重） =失血量(血液比重为1.05g=1ml)。（2）容积法：用专用接血容器收集血液后用量杯测 定失血量。（3）面积法：血湿面积按10cm10cm=10ml,即每 1cm2为1ml血计算失血量。,容积法测量失血量,产后出血,称重法测量失血量,产后出血,2.失血量的测定及估计（4）根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计） 休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5,为血容量正常代偿 失血量 500-1500ml指数=1, 失血量10%-30%(500-1500ml血容量)。指数=1.5, 失血量30%-50%(1500-2500ml血容量)指数=2, 失血量50%-70%(2500-3500ml血容量),产生出血原因的诊断,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑 隐匿性软产道损伤，如阴道血肿 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,注意： 胎盘因素所致出血应与软产道裂伤性出血相鉴别，前者(胎盘因素)在胎盘娩出和宫缩改善后常立即停止。,产后出血原因的诊断-软产道损伤 出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红，能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关。 诊断：根据胎儿娩出后多量阴道流血，检查软产道有明显裂伤及活动性出血可诊断。 软产道裂伤多发生在阴道，其次是宫颈和子宫下段。,产后出血原因的诊断,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度宫颈裂伤多发生在宫颈两侧3点及9点处，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。 阴道裂伤多发生在侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤,产后出血,会阴裂伤按程度分4度： 度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层。 度：裂 伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。 度：肛门外括约肌已断裂。 度：指肛门、直肠和阴道完全贯通，为最严重的阴道会阴撕伤。但出血量可不多。,I度,II度,III度,IV度,不同病因的不同临床表现,子宫收缩乏力,前驱表现,出血特点,体征,产程延长、胎盘剥离延缓、子宫因素及全身因素。,间歇性，血色暗红，有血凝块。,宫底较高，子宫松软。,胎盘因素,多伴有子宫收缩乏力，多次流产史。,胎盘娩出前,胎盘娩出后,胎儿娩出后,软产道裂伤,持续不断，血色鲜红能自凝,子宫收缩良好，软产道 裂伤及出血。,产程快，宫缩强，胎儿大。,凝血功能障碍,出血性疾病，胎盘早剥，羊水栓塞等,血液不凝，不易止血。,血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原异常,胎儿娩出后,子宫收缩良好，轮廓清。,血色暗红，有血凝块。,治疗,治疗原则： 针对病因迅速止血 补充血容量，纠正休克 防止感染。,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,（2）应用宫缩剂：按摩子宫同时应用。 催产素（缩宫素）肌注、静推、静滴、宫体部直接注射、宫颈注射。 也可用麦角新碱0.2mg肌注、宫体部注射、宫颈注射。高血压及心脏病患者慎用。 前列腺素类药物：米索前列醇舌下含化 卡前列甲酯经阴道或直 肠给药。 欣母沛,（3）宫腔填塞纱布：局部压迫止血。易引起感染。（4）子宫B-lynch缝合：由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线方法。子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术，应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个病例中有2例再次生育,宫腔填塞,B-lynch缝合,（5）结扎盆腔血管：用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。 A：结扎子宫动脉上行支 B：结扎髂内动脉（6）髂内动脉栓塞术：近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。（7）切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。,子宫动脉结扎,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,产后出血,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入可行药物治疗观察或手术切除子宫胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 units,产后出血,处理（软产道损伤）,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,产后出血,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,产后出血,针对病因治疗,tone （张力） 按摩、加压、药物Tissue （组织） 人工剥离胎盘Trauma（创伤） 纠正子宫内翻、缝合破裂处Thrombin （凝血） 纠正、抗凝、输替代品,预防,一、产前预防（1）做好孕前及孕期保健（2）积极治疗各种妊娠合并症,重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察。,二、产时预防（1）严密观察第一产程 对于多胎妊娠, 巨大儿, 经长时间试产疲惫不堪的剖宫产孕妇,要做好预防产后出血的准备,(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，掌握会阴后斜切开术或正中切开术的适应证及手术时机，接产操作要规范，防止产道损伤。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素10U，并继续静脉滴注缩宫素，以增强子宫收缩减少出血。,产后出血预防-产时预防(2),产后出血预防-产时预防(3),3)正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。若胎盘未娩出前有较多 阴道流血，或胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥 离胎盘术。剥离有困难者，切勿强行挖取。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无撕裂或血肿，检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩。,产后出血预防-产后预防,因产后出血约80发生在产后2小时内，故胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2小时，严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩和阴道流血情况。失血较多应及早补充血容量；产后鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。,经产妇,胎盘娩出后半小时,阴道出血800ml,面色苍白,测血