特发性血小板减少性紫癜

1,特发性血小板减少性紫癜,邵阳市中心医院血液肿瘤科:张辉,2,特发性血小板减少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP,是一种很常见的出血性疾病，是血小板减少性紫癜中的常见类型，多见于儿童和青年，女性发病率较高。,3,病因和发病机制病因至今未明。发病机制与免疫异常有关。,4,病因和发病机制(一)（一）自身免疫异常1、体液免疫:ITP患者的血小板自身抗体即血小板相关免疫球蛋白G（PAIgG）增高，PAIgG与血小板表面抗原结合，然后其Fc段与脾脏巨噬细胞的Fc受体结合导致血小板被吞噬破坏，引起血小板减少。近年来发现PAIgA、PAIgM和PAC3在一些患者中亦见增高。另外由于巨核细胞有与血小板相同的抗原性，因而PAIgG也可结合到巨核细胞上，抑制其成熟，使血小板生成减少。,5,病因和发病机制(二)（一）自身免疫异常2.细胞免疫:近年来认为ITP患者PAIgG的增高与细胞免疫异常相关，抑制性T细胞的数量和功能均减低，而CD4+CD3+的双标记T细胞增多。,6,病因和发病机制(二)(二)脾脏因素脾脏是产生血小板抗体的主要场所，也是破坏血小板的主要场所，因而对病人血小板减少起重要作用。此外，肝脏也是破坏血小板的场所之一，尤其是结合抗体多的血小板可在肝脏破坏。,7,病因和发病机制(三)（三）血小板功能和毛细血管因素由于血小板抗体作用于血小板表面的糖蛋白和血管内皮细胞，结果可使血小板功能异常，毛细血管通透性增加，使出血症状加重。,8,临床表现(一)（一）急性型儿童多见临床常有以下特点：1、发病最常见于冬春季，发病前13周常有感染史，以上呼吸道感染为多见。,9,临床表现(二)（一）急性型:临床常有以下特点2、起病急，常伴发热，皮肤粘膜出血较严重，皮肤出血常见于四肢，以下肢为主，呈出血点、紫癜或瘀斑，粘膜出血多见于鼻腔、齿龈和口腔，严重者还可有内脏粘膜出血，如消化道、泌尿道、阴道出血，甚至发生致命性的颅内出血，少数尚有结膜下及视网膜出血。一般认为口腔颊粘膜血疱和视网膜出血常为颅内出血的先兆。,10,临床表现(二)（一）急性型:临床常有以下特点3、肝脾及浅表淋巴结不大。4、该病常有自发缓解趋势，病程一般不超过半年，仅10%20%病例病情迁延不愈，最后变成慢性型。,11,临床表现(三)（二）慢性型多见于2040岁的成年人，男女发病率之比为1：3，临床特点如下：1、起病缓慢，有长期皮肤粘膜反复出血史及妇女月经过多，病程均达半年以上。,12,临床表现(四)（二）慢性型:临床特点如下2、出血症状相对较轻，呈持续性或反复发作性，以皮肤出血多见，脏器严重出血少见。3、一般脾脏不大，约10%病例可肋下刚刚触及。4、少数病人可有贫血症状，贫血的轻重应与出血量平行，无出血者则无贫血。,13,实验室检查(一)（一）血象血小板计数减少，急性型常低于20109/L，甚至仅23109/L，慢性型多在3040109/L，并可有形态异常，如体积增大、颗粒减少或染色过深等，除少数病人因明显出血而引起贫血外，血红蛋白和白细胞一般没有变化。,14,实验室检查(二)（二）毛细血管脆性试验常为阳性。（三）出血时间延长，血块收缩不佳，凝血酶原消耗时间缩短，但凝血时间正常。,15,实验室检查(三)（四）骨髓检查巨核细胞数正常或增多，急性型者幼稚型巨核细胞比例增多，慢性型者颗粒型巨核细胞比例增多。但两型中产板型巨核细胞数均减少。骨髓中血小板少见。,16,实验室检查(四)（五）血小板抗体测定常用放免法或酶联法测定血小板表面的PAIgG的量，正常人1106个血小板表面有PAIgG111ng，而ITP病人血小板PAIgG为正常的413倍不等，但试验用血小板数量多，现在可用流式细胞仪的方法，用血小板数量不多，是用抗人IgG抗体测定结合有IgG的血小板数，超过10%则为异常。,17,实验室检查(五)（六）血小板寿命测定用51铬或111铟标记血小板可测定其寿命，结果明显缩短。（七）血小板功能测定血小板第3因子活动度减低，血小板粘附和聚集功能亦减低。,18,诊断（一）诊断标准1、多次化验血小板100109/L。2、脾脏不大或仅轻度肿大。3、骨髓检查巨核细胞数正常或增多，至少不减少，而成熟产板型巨核细胞数减少4、以下各条中应具备1条：强的松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增高；PAC3增高；血小板寿命测定缩短。5、除外继发性血小板减少症。,19,诊断,急性型病程6个月以内，起病急，血小板减少严重，骨髓中幼稚型巨核细胞比例增多。,慢性型病程6个月以上，起病缓慢，病情迁延不愈，骨髓中颗粒型巨核细胞比例增多。,20,鉴别诊断(一)急性型ITP应与下列疾病鉴别：1、感染并弥漫性血管内凝血（DIC）所致的血小板减少有明显感染体征，血象发现中性粒细胞增高及核左移，胞浆内可见中毒颗粒，尚有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少，FDP增高和3P试验阳性等。,鉴别诊断（二）急性型ITP应与下列疾病鉴别：2、急性白血病有白细胞的异常和与出血量不平行的贫血，常可有白血病细胞浸润引起的胸骨压痛和不同程度的肝脾肿大及淋巴结肿大，骨髓中白血病细胞在30%以上。3、药物免疫性血小板减少性紫癜可查到引起血小板减少的可疑药物，而且停该药后数日内血小板迅速恢复正常。,22,鉴别诊断（三）急性型ITP应与下列疾病鉴别：4、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）ITP有微血管病性溶血性贫血，具有血管内溶血的特征，还有神经精神异常，有的病人同时伴肾脏损害和发热加上血小板减少称为五联症。,23,鉴别诊断（四）慢性型ITP需与下列疾病鉴别1、Evans综合征是ITP伴自身免疫性溶血性贫血，病人除具有符合ITP的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断条件，包括溶血的表现和化验及Coombs试验阳性。,24,鉴别诊断（四）慢性型ITP需与下列疾病鉴别2、继发于自身免疫性疾病的免疫性血小板减少症由免疫机制引起血小板减少和出血倾向均像ITP，只是ITP原因未明，而该病是由自身免疫病如系统性红斑狼疮（SLE）等引起的，因此应有原发病的表现和化验特征，如SLE可有光过敏、脱发、口腔溃疡、面部蝶状红斑、关节痛及化验有蛋白尿和抗核抗体阳性等。,25,治疗（一）（一）血小板20109/L及出血症状明显或急性ITP，可选有条件的医院最好用血液成分分离机单采出一个供者3000ml血的血小板，一次输注，尽管输入病人体内后血小板的寿命亦会缩短，但仍可起到暂时的止血效果。,26,治疗（二）2、静脉给肾上腺皮质激素每日可给地塞米松1020mg或氢化考的松300400mg，数日出血减轻后改为口服强的松,27,治疗（三）3、静脉输注IgG每日50400mg/kg，连用5d为一疗程，可减轻血小板的破坏，一般于用药第2天就会使血小板开始回升。也常用于病人需要手术或分娩者，以尽快升高血小板。,28,治疗（四）4、血浆置换适用于上述疗法无效者，宜一次置换出病人血浆20003000ml，以将血小板抗体移出，再补充相应数量的正常新鲜血浆。,29,慢性ITP的治疗（一）1、肾上腺皮质激素此为首选治疗，若无使用肾上腺皮质激素的禁忌证，每日可口服强的松12mg/kg，待血小板计数正常后逐渐减量，开始可稍快，减至每日20mg时，每12周最多减5mg，直至用最小剂量使血小板的计数达到安全水平，再维持36个月或更久。若开始治疗一个月血小板仍不上升，则视为无效。,30,慢性ITP的治疗（二）2、脾切除脾切除的适应证是：用肾上腺皮质激素等内科方法积极治疗6个月以上无效者；临床出血症状严重，经各种治疗仍无法控制者；肾上腺皮质激素治疗虽然有效，但维持量大于每日15mg者。一般45岁以内者效果较好，70%90%切脾后可获明显疗效。,31,慢性ITP的治疗（三）3、免疫抑制剂可选用下列一种药物，但常首选长春新碱，可与肾上腺皮质激素合用。（1）长春新碱12mg，每周一次静脉注射，如溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖中持续静脉点滴8h，疗效更佳（注意点滴过程中，用黑布遮盖药液，以免药物持续遇光破坏），46周一个疗