多重耐药菌管理-

多重耐药菌管理相关制度与知识,多重耐药菌定义,多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,主要监测、登记的目标菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA),我院常见多重耐药菌,革兰氏阳性球菌： MRSA革兰氏阴性杆菌： 鲍曼不动杆菌（CR-Ab）、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌（ESBLs、CRE）、铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA）,多重耐药菌管理的基本环节,上报监测与反馈预警干预评估与改进,上 报,监测目标菌的日常上报 疑似暴发流行的上报,监测目标菌的日常上报,各科室指定专人准时、准确填写多重耐药菌登记表填写完的登记表打印后保存资料活页夹内，备查。院感科定期根据微生物室的数据对临床科室进行检查、登记不合格的按检查标准扣质控分,疑似暴发流行的上报,按照我院医院感染暴发流行应急预案相关流程上报采用电话通知方式进行上报在本科室要对事件进行讨论、分析原因、提出改进措施，并记录在医院感染质量控制记录本瞒报、迟报的科室扣除当月所有院感质控分，造成严重后果的按相关规定处理,监测与反馈,多重耐药菌分布及药敏情况监测与反馈临床抗菌药物使用指标的监测与反馈相关临床科室对本科室主要多重耐药菌分布及药敏情况的知晓每季度需对全院或本科室监测结果进行讨论、分析、并提出改进措施，记录在医院感染质量控制记录本,预警,按规定根据多重耐药菌耐药率限制科室抗菌药物使用药事委员会根据多重耐药菌管理小组定期报告调整抗菌药物选用,预警的原则,对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,干预,严格实施隔离加强手卫生遵循无菌操作技术加强清洁及消毒工作抗菌药物的合理使用加强教育及培训,严格实施隔离,原则上单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间 没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离 悬挂蓝色隔离标识 （接触隔离）,严格实施隔离,与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品要专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；可能发生污染物喷溅时戴眼罩或防护面罩。,加强手卫生、遵循无菌操作技术,无定期随机抽查抽查结果与质控挂钩,抗菌药物的合理使用,诊断时鉴别致病菌与定植菌定植菌执行隔离等干预措施，严密观察不推荐使用抗菌药物致病菌可按药敏结果选用抗菌药物，多与临床药师进行沟通,加强教育及培训,各相关科室每年需进行2次多重耐药菌管理相关内容的学习，并按要求做好学习记录 定期对全院多重耐药菌的培训记录情况、知识掌握情况进行检查考核，检查考核结果记入科室的质控分。,评估与改进,院感科对科室多重耐药菌的管理情况进行评估，提出改进意见，并以书面告知单的形式下发临床临床科室结合本科室细菌检出及耐药情况讨论后执行，并在医院感染管理质量记录本中进行记录有异议可在告知单下发1周内提请我科进行复议,关于医院感染管理质量记录本记录内容,定期记录 每季度需对全院或本科室监测结果进行讨论、分析、提出改进措施的记录不定期记录 （1）出现疑似暴发流行时，事件进行讨论、分 析原因、提出改进措施的记录 （2）接到我科多重耐药菌书面告知单后，结合本科室细菌检出及耐药情况讨论、执行的记录,以上所有多重耐药菌管理内容均需在交班记录中进行记录！,记录参考模版1（散发）,6床患者张三检出CR-Ab、 12床患者李四检出MRSA，属于多重耐药菌，请该组医生判断是定植菌还是致病菌，按我院多重耐药菌管理制度处置。,记录参考模版2（疑似暴发）,6床患者张三、 7床患者李四、8床患者王五检出CR-Ab，患者均发热，耐药谱接近，怀疑为CR-Ab 暴发，按要求立即上报院感科，同时按多重耐药菌管理制度处置，并配合院感科调查。,需临床掌握的相关知识,我院主要检出的多重耐药菌需要登记监测的目标多重耐药菌遇到多重耐药菌临床如何处置？（处置的环节、流程）,遇到多重耐药菌临床如何处置？（处置的环节、流程）,上报（包括日常登记、暴发流行上报）配合监测、按要求记录（包括完善检查、及时记载病程、交接班记录）诊断鉴别致病菌还是定植菌严格实执行干预措施（包括隔离、手卫生与无菌操作、环境及医疗废物处置）合理使用抗菌药物按要求参加各项学习培训,导尿管相关尿路感染预防与控制知识,导尿管相关尿路感染定义,导尿管相关尿路感染(CA-UTI)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染,CA-UTI诊断标准,临床诊断： 患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,病原学诊断： 在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养 革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml。 (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数10cfu3/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。,无症状菌尿,患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。,主要危险因素,患者方面：年龄性别基础疾病免疫力其他健康状况,导尿管置入与维护方面：导尿管留置时间导尿管置入方法导尿管护理质量抗菌药物临床使用,防控要点,置管前（1）掌握适应症（2）严格检查导尿包（3）选择合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置（5）告知患者目的，配合要点和置管后的注意事项。,置管时：（1）严格执行手卫生（2）严格遵循无菌操作技术原则（3）保持最大的无菌屏障。（4）充分消毒尿道口： 男性：包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭 消毒 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒 尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。,置管后。（1）妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，防止尿液逆流（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。（5）不应当常规使进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染,（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测（10）每天评估，尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。,资料的管理与记录,一、科室院感资料,1、2011年以前的所有院感资料放在资料盒内妥善保管。2、2012年以后资料包括：制度活页夹、学习记录本(黑色封面、南昌大学第一附属医院业务学习、培训记录本)、资料活页夹、医院感染管理质量记录本、医院感染通讯。3、新成立护理单元的资料，以成立时间算起。,二、2012年以后资料说明,制度活页夹： 1、2012年以后（含2012年）发放的院感相关制度、措施、流程。 2、如有更新，更新后的制度、措施、流程放在原该项目上面，原有资料不动。,二、2012年以后资料说明,学习记录本：原有学习记录本（黑色封面）用于科室人员参加院感科组织全院培训时记录使用。要求记录时间、地点、题目、主讲人、主要内容。南昌大学第一附属医院业务学习、培训记录本用于科室组织的学习记录，要求记录时间、地点、主讲人、记录人、题目、参加人员的签名、学习内容、考试试卷。,二、2012年以后资料说明,资料活页夹：1、环境生物学监测报告单 2、南昌大学一附院医疗安全不良事件记录（职业暴露）3、医院感染管理质控情况反馈 4、医院感染管理问题整改反馈表 5、各类突发事件处理相关材料 6、多重耐药菌登记表7、医院感染方面的其他资料。要求按类别摆放、该类别按时间顺序摆放。,二、2012年以后资料说明,医院感染管理质量记录本：（2012年一次总结、以后每季度一次）基本要求：有时间、地点、主持人、参加人员（签名）、讨论的主题。主要内容：医院感染现状分析：每季度科室医院感染率，微生物检出率及耐药情况。 职业预防情况（多少针刺伤）。 上级部门检查存在问题的落实情况。 提出存在问题、进行原因分析、提出改进措施。 对存在问题整改落实情况（见封面和模版）。,“医院感染管理质量记录本”的书写,一、格式 年第季度存在问题：1、2、3、原因分析1、2、3、（三）改进措施1、2、3、,“医院感染管理质量记录本”的书写模板,六、手卫生存在问题1、手卫生设施配备不完善。全院洗手设施合格为96.20%；干手设施合格率为63.29%。2、医务人员手卫生知识知晓率低，调查结果为28.06%。3、医务人员洗手正确率较低，调查结果为72.99%。 4、医务人员手卫生依从性低，调查结果为30.15%。,“医院感染管理质量记录本”的书写模板,原因分析1、手卫生设施配备不完善。1）建筑布局无法更改。如新生儿病房内无洗手设施。2）部分科室改装了冷热两用的水龙头。3）科室因为费用的问题，未使用干手纸巾。2、医务人员手卫生意识不强，手卫生知识缺乏，导致知晓率、正确率低。1）手卫生知识宣传力度不够；2）知识培训不到位，没有达到全员培训；3、医务人员手卫生依从性低。1）医务人员工作太忙。2）担心手消毒剂致手部皮肤受损。,“医院感染管理质量记录本”的书写模板,改进措施1、全院统一配备合格的手卫生设施，包括：非手触式水龙头、洗手液（或肥皂）、擦手纸巾、速干手消毒剂、洗手图。2、加强手卫生宣传。2、加强手卫生知识培训，要求全员培训，人人知晓。3、院感科加强监督指导，加大检查力度，对不符合要求的科室扣质控分。,“医院感染管理质量记录本”的书写模板,时间：2013年4月2日下午地点：医生办公室主持人：参加人员（签名）：讨论的主题：术后肺部感染率升高。内容：3月份某组，共做手术60台，术后肺部感染4例，感染率为6.67%。高于同期历史水平。原因分析：1、病区南面靠近电梯端的2个房间，前面是建筑工地遮挡，使房间不通风、不透光，加上时值春季，阴雨绵绵，环境潮湿易滋生病原菌，肺部感染可能与环境空气有关。2、5例都是口腔科肿瘤患者，手术范围较大，手术时间较长，抵抗力下降。3、气管切开术后，在空气质量较差的环境中，增加了感染的风险,改进措施：组织学习消毒隔离、手卫生制度，提高预防感染意识，人人重视感染防控工作。病房内近期不要加床，减少手术数量。从病人入院开始做好感染预防工作，对老年、肿瘤、慢性疾病等感染高危因素的病人，先控制好病情，再进行手术。根据情况术前做咽拭子、痰培养等筛查，了解病人术前情况。建议将气管切开术后病人集中安置在通风条件相对较好的房间，限制陪护人数和物品，保持室内环境整洁。所有医务人员进行医疗护理操作时严格执行无菌操作和手卫生。建议科室购置循环风紫外线消毒器或静电吸附式空气消毒器，定期进行室内空气消毒，每日2-3次。做好病房环境清洁工作，按规定处理医疗废物。连续密切观察监测手术患者的医院感染情况。根据监测情况及时采取针对性措施。,三、职业暴露登记,1、每位发生职业暴露的医护人员要填写南昌