多重耐药

多重耐药菌的监测与控制,内 容 提 要,什么是多重耐药菌为什么多重耐药菌受到关注如何监测控制多重耐药菌,什么是（MDRO）?（PDRO）?,MDRO（多重耐药菌）：是指对三类或三类以上结构不同（作用机理不同）抗菌药物同时耐药（而不是同一类三种）的细菌。XDRO（广泛耐药菌）：指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，G-杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。PDRO（泛耐药菌）：是指目前所做的所有体外药敏试验全部耐药的细菌。,常见的多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌、葡萄球菌（VRE、VRSA）耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）多重耐药结核分枝杆菌艰难梭菌（CD）,10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考拉宁,利福平,苯唑西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大霉素,克林霉素,红霉素,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,为什么多重耐药菌受到关注？,医院内多重耐药菌感染的原因,原因比例经手传播 30%-40%抗菌药物治疗 20%-25%新病原菌出现 20%-25% 原因不明 20%,多重耐药菌感染的临床特点,感染危险因素危重患者，入住ICU长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物插管或侵袭性操作呼吸机应用免疫抑制剂使用.,多重耐药菌感染的临床特点,主要感染类型泌尿道感染（UTI）外科伤口感染（SSI）医院肺炎（HAP）；呼吸机相关肺炎（VAP）血流感染（BSI）导管相关感染（CRBSI）,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播医疗新技术的应用 静脉导管、人工瓣膜、介入治疗等广泛应用为一些机会致病菌提供了进入人体的机会,耐药菌增加的危害,导致患者治疗成功率降低，住院时间延长患者病死率增加：耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%患者治疗费用增加：耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍经济损失增加：每年由于耐药菌感染损失数百亿元人民币，相关病死人数近50万进一步促使抗生素使用、耐药增加,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,如何监测控制多重耐药菌？,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室：接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。医院感染突发事件： 短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重耐药菌监测报告表每天报医院感染管理科。,医院感染管理科 院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；到科室指导接触隔离工作。,预防和控制多重耐药菌的传播,患者的隔离预防 ：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,WHO关于手卫生的六个指征,接触病人前后摘除手套后进行侵入性操作前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后从病人脏的身体部位到干净的身体部位直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,洗手的优点,清除手部污秽的唯一方法花费少普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少,洗手的依从性研究,在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手：研究发现依从性 40%在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套：观察研究结果 依从性达到80-90%,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器 必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭消毒。,病房应当使用专用的清洁和消毒用品；对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。感染者或携带者应