产科麻醉临床指南

产科麻醉临床指南,2012.6.23,问题1：产科麻醉难点？1、妊娠期生理改变；2、病理产科；3、麻醉方法及药物对母体、胎儿影响。,问题2:妊娠循环系统改变？,1、血容量增加：33周高峰；2、生理性贫血：血浆多，易诱发心功能不全；3、高凝状态：凝血因子、纤维蛋白原增多，血小 板活性增加；4、产程影响：第一产程子宫收缩CO增加20% 第二产程产妇屏气增加CO ；5、剖宫产：取出后回心血量锐减，血压骤降；子 宫收缩后，回心血量增加，心脏负担加重。,问题3：产妇的呼吸功能改变？,1、最明显的是功能余气量减少1520%,膈肌上抬所致；2、肺总量基本不变，潮气量增加40%；补呼气量和余气 量减少20%；3、胸式呼吸为主；4、氧耗增加20%；5、分钟通气量增高50%，潮气量、呼吸频率增加所致；6、PaCO2减少至32mmHg、PH值正常。氧离曲线右移；7、无痛分娩有利胎儿；8、气管粘膜充血和水肿，用小一号的导管。,问题4：孕妇消化能力？,1、胃排空延迟：孕酮松弛平滑肌；子宫挤压；分娩疼痛、焦虑；2、胃酸分泌增加：胎盘分泌促胃酸激素；3、食管下段 括约肌张力下降；4、胃内压增加；5、返流误吸风险大；6、所有急诊剖宫产视为饱胃，择期严格禁食。,问题5：麻醉药用量？1、对局麻药和全麻药敏感；2、局麻减少33%；3、 MAC吸入氟烷减少25%；异氟烷降低 40%；,问题6：内分泌如何改变？1、TSH、T3 T4增多，BMR增加；2、皮质醇增加-肾上腺皮质激素功能亢进。3、肾素-血管紧张素醛固酮系统分泌增加。抵消孕酮的负钠平衡和血容量减少。,问题7：通过胎盘的药物？,1、镇静、麻醉、镇痛均能通过胎盘屏障；2、肌松药不通过（低脂、高离解度）。脂溶性高、分子量小、电离度小均能通过胎盘。,问题8：哌替啶用法,1、胎儿娩出前1小时或4小时以上给药无影响；2、肌注高峰45-50分钟；3、静注高峰5-10分钟；4、作用维持3-4小时。,问题9：芬太尼使用情况？,1、静注3-5分钟高峰；2、维持30-60分钟；3、纳洛酮使用增多；4、硬膜外分娩镇痛优势。,问题10：曲马多如何应用？维持4-6小时，起效稍慢，对母婴无不良影响。,问题11：安定类如何？,1、安定和地西泮影响胎儿，禁用；2、咪唑安定可用于不能用硫喷妥钠和异丙酚诱导的病人。对血流影响轻微，一定的呼吸抑制作用，对胎儿影响不清楚。,问题12：氯丙嗪和异丙嗪？,1、用于先兆子痫和子痫；2、作用：解痉、镇静、镇吐、降压；3、肝功能障碍慎用，黄疸；4、提高新生儿复苏率，与哌替啶合用；5、最常用异丙嗪+哌替定合用。,问题13：硫喷妥钠用量？,4-7mg/kg；对新生儿没有影响；最常用。,问题14：氯胺酮用量？1-1.5mg/kg；对胎儿没有影响；不超过2mg/kg；高血压禁用。,问题15：异丙酚用量？1、不超过2.5mg/kg；2、低血压影响胎儿；,问题16：依托咪酯的用量？1.3mg/kg；低血压、心血管功能较差的孕妇适用。,问题17：笑气作用？,1、镇痛作用强，全麻效能弱；2、联合应用其他全麻剂；3、对产妇和胎儿无不良影响；4、警惕缺氧发生。,问题18：吸入麻醉对母婴的影响？,1、氟烷安氟烷异氟烷抑制子宫收缩；2、增加手术出血量；3、高浓度笑气复合0.5%氟烷或1.0%安氟烷或异氟烷对子宫影响和母婴影响轻微。,问题19：局部麻醉药？,1、推荐了利多卡因1.5-2%硬膜外安全有效；2、罗哌卡因分娩镇痛 感觉-运动分离特性；3、布比卡因进入胎儿少，高的蛋白结合率，胎盘转运低；适合分娩镇痛。4、布比卡因的S异构体罗哌卡因和左旋布比卡因更有优势；5、避免了布比卡因的心脏毒性（产妇容易吸收血管怒张）和难复苏性（钠离子通道阻滞后不易分离）；6、FDA禁用0.75%布比卡因；,问题20：罗哌卡因的应用？,1、低浓度的感觉-运动分离；2、0.1%罗哌卡因+1ug/kg的芬太尼最常用；3、比布比卡因更安全；4、两药都可安全用于分娩镇痛；,问题21:左旋布比卡因评价?毒性下降,安全性高于布比卡因;麻醉药效相似 0.5%左旋布比.,利多卡因最常用 浓度过高-神经刺激,问题23：产妇术前评估？,1、困难气道；2、反流误吸；3、胎儿评估；4、血小板计数；5、胎心监测；6、常规化验；7、全院会诊；,问题24：减少反流误吸的方案？,1、禁食6-8h固体食物，2h可以少量流质；2、抑酸剂、H2受体拮抗剂。,问题25：剖宫产注意事项？,1、椎管内有优势；2、全麻：子宫破裂、大出血、严重胎盘早剥；3、笔尖式代替斜面式腰麻针；4、潜在并发症：困难气道、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、瘙痒、镇痛不足；5、维持子宫的左倾位置直到剖出为止；6、无心动过速首选新福林；7、自体血回输可能。,问题26：剖宫产麻醉方法比较,1、全麻：1分钟5分钟APGAR评分低；增加母体和胎儿以及新生儿的并发症；但PH无影响。2、椎管内麻醉：低血压发生率高。3、腰麻VS硬膜外：起效时间长、镇痛作用稍弱。4、硬膜外VS CSE:镇痛效果强，起效快。5、腰麻VS CSE:相似，操作时间长。6、椎管内麻醉首选。,问题27：硬膜外阻滞？,1、T8；2、药量减少1/3；3、L1-2或者L2-3；4、防止仰卧位低血压综合症；5、实验量预防中毒；给利多罗哌卡因或左旋布比卡因；6、芬太尼2ug/kg或者0.5ug/kg；,问题28：蛛网膜下腔阻滞?,1、头痛 改善-笔尖式与硬膜外无明显差别;2、最常见低血压-补液、麻黄碱、子宫移位；3、布比卡因超过15mg 低血压；4、10mg足够麻醉效果维持1.5-2小时；5、起效快镇痛效果好药量少不中毒。,29、CSE？,1、优势：起效快、阻滞完善、随意延长麻醉时间、针内针技术减少损伤硬膜和感染机会，头痛降低；2、问题：硬膜外导管是否进入蛛网膜下腔；3、硬膜外用药是否会扩散到蛛网膜下腔；4、低血压预防。,30、全麻适应症？,1、大出血；2、凝血障碍；3、腰部皮肤感染；4、精神障碍；5、严重并发症；,问题31：全麻优势？,1、诱导迅速；2、循环稳定；3、呼吸控制；,32：全麻劣势？,1、最严重的问题是： 气管插管失败和反流误吸；2、其他还有：新生儿抑制；子宫收缩的抑制。,问题33：麻醉管理措施包括？,1、H2阻断剂西咪替丁1小时前口服；2、左侧倾斜30，备好困难气道工具和吸引装置和监测设备；3、充分给氧去氮6L/min；4、消毒好上全麻。减少胎儿暴露全麻药时间；5、静脉麻醉诱导：异丙酚、维库溴铵；6、麻醉维持笑气50% 。1%安氟烷和0.75%异氟烷。静吸复合也可以；7、避免过度通气；8、胎儿取出后加深麻醉，加大笑气或者镇痛药，不增加安氟烷和异氟烷浓度 防止抑制子宫收缩；9、完全清醒拔管。,问题34：前置胎盘最大的危害是大出血，造成胎儿死亡？胎盘早剥是位置正常，但是剥离，导致DIC。 胎儿死亡组织凝血活酶的大量释放导致DIC,问题35：胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？,1、胎盘早剥-DIC；2、前置胎盘-失血性休克；3、常规检查外；4、血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛实验；5、警惕发生DIC和肾功能不全。,问题36：胎盘早剥注意事项麻醉管理？,1、ARROW 尿量 防止肾功能衰竭；2、DIC小剂量肝素；3、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀；4、全身麻醉，如果产妇和胎儿还好可椎管内。,问题37：妊高症分类及危害？,1、水肿；2、高血压；3、蛋白尿；4、先兆子痫：头痛眼花胸闷呕吐；5、子痫：抽搐；6、危害：脑出血 心力衰竭 胎盘早剥胎儿死亡 母体发生DIC；7、终止妊娠。,问题38：妊高症治疗措施？,1、解痉；2、镇静；3、降压；4、扩容；5、利尿；,39、妊高症麻醉选择？,四无的选择，硬膜外-降压、扩血管；1、无DIC； 2、无昏迷；3、无休克；4、无凝血障碍；否则全麻,40、术前评估？,1、术前的治疗限制液体，利尿和限制盐摄入等导致脱水、低血容量、低钠血症；2、解痉和镇静导致MGSO4呼吸抑制心跳骤停低血压等；3、凝血功能异常；4、诱导平稳 避免应激。抽搐选择MGSO4；5、围术期先兆子痫和子痫都会导致肾功能不全、肺水肿、脑出血、心力衰竭、凝血障碍和DIC；6、随时准备抢救胎儿；7、加强监测。,问题41：羊水栓塞主要病理生理特点？,1、过敏性休克；2、急性呼吸循环衰竭；3、急性弥散性血管内凝血；,问题42：羊水栓塞临床表现？,1、呼吸困难；2、紫绀；3、昏迷；4、休克；5、DIC；6、前驱表现：寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐。,问题43：羊水栓塞的抢救措施？,1、抗过敏：氢化可的松；2、控制呼吸；3、肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明；4、抗休克：补充血容量、纠正酸中毒、给予血管活性药物；5、DIC：早期小剂量肝素 新鲜血，补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆；6、预防心力衰竭 西地兰 利尿剂；7、产科及其他支持对症处理。,问题44：分娩镇痛的麻醉方式和可能的并发症？,1、椎管内镇痛是首选；2、低血压、局麻药中毒、脊髓高位阻滞、 呼吸抑制、瘙痒、恶心呕吐。,问题45：分娩镇痛时机？宫口开3cm,问题46：椎管内镇痛的药物浓度及方式？,1、硬膜外 蛛网膜下腔阻滞 CSE；2、0.0750.15%罗哌卡因；3、0.06250.125布比卡因；4、芬太尼12ug/ml；5、舒芬太尼0.5ug/ml（优于芬太尼）；6、罗哌卡因0.2%或布比卡因0.125%将会明显的引起运动神经阻滞，增加器械分娩的发生率。,问题47：CSE的用药剂量？,1、芬太尼 25 ug（持续104分钟）；2、舒芬太尼810 ug（持续79分钟）；3、布比卡因1.25mg（延长约30min）。,问题48：CSE的并发症？,1、瘙痒-地塞米松5-10mg；2、笔尖式针尖 、针孔侧置技术；3、避免损伤；4、针内针技术避免感染。,问题49：CSE更加适合可行走分娩镇痛？,1、罗哌卡因的浓度0.0750.1%；2、芬太尼1-2ug/kg；3、CES比较PCEA可以减少一半的镇痛药量。,问题50：硬膜外给予局麻药对子宫收缩的影响下降的程度的因素？,1、局麻药的浓度；2、剂量；3、给药的快慢