结肠直肠癌临床技能

石海洲 2016年3月16日,结肠直肠肿瘤,解剖结肠分为盲肠，升结肠，横结肠，降结肠和乙状结肠，长1.5M。直肠长15CM.大肠的血供：肠系膜上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,基本知识,肠系膜下动脉 左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉髂内动脉直肠下动脉 骶正中动脉,基本知识,大体分型: 早期：与胃癌相仿 早期胃癌：粘膜粘膜下层胃癌 小胃癌：10mm以下 微小胃癌5mm以下 一点癌:胃镜活检诊断，切除标本未见 进展期：肿块型：35.4% 溃疡型：52.5% 浸润型：12.1%（狭窄型）胃癌、大肠癌：消化道粘膜癌性病变,基本知识,组织学分类: 腺癌： 乳头状腺癌 7.9% 管状腺癌 67.2% 粘液腺癌：18.3% 印戒细胞癌： 3.4%，细胞胞质丰富、充满黏液，核被挤压于胞质一侧呈“印戒”样 未分化癌： 2.3% 腺鳞癌： 0.6% 鳞癌： 0.4%,基本知识,转移淋巴转移:主要途径.血运转移:肝,肺,骨,脑等直接浸润:肿瘤对周围组织的浸润种植转移:上段直肠癌较多.,基本知识,【诊断要点】,(1)病史 (2)症状 (3)体征 (4)辅助检查,基本知识,临床特点-注意左右半结肠对比早期无症状排便习惯改变:便次增多,里急后重,便秘等. 血 便:脓血便、大便带血、黑便腹痛:部位不定，早期肠梗阻表现腹胀腹部肿块:右半结肠癌多见,70%-80%.左半结肠癌2040.全身症状:贫血.乏力.消瘦.发热等.,基本知识,大便隐血：癌胚抗原(CEA)，Ca199,直肠指检:20%-50%的直肠癌内窥镜检查:大肠癌病人都应检查钡剂灌肠检查影像学检查:CT,MRI,B超,基本知识,【 治 疗 】解除梗阻、恢复肠腔通畅性 1.非手术治疗 2.手术治疗,医生关注点,病例分析,病例摘要：X男性，61岁。因大便次数增多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、排便排气停止2天入院。患者近2个月来无明显诱因出现大便次数增多每天46次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。查体：T36，P82次/分，BP98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹部饱满，未扪及具体包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。辅助检查:血常规WBC11.0109/L，Hg80g/L。粪隐血试验（+）。,病例分析,病例摘要：男性，54岁。因大便次数增多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、排便排气停止2天入院。患者近2个月前无明显诱因出现大便次数增多，每天46次，便中带黏液及血性物质，进20多天前出现阵发性腹部隐痛、腹胀。2天来肛门未排便排气，且腹痛频繁，腹胀明显。体重下降2.5kg。,病例分析,查体: T36，P82次/分，BP123/65mmHg， 下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹稍 饱满，未扪及具体包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进， 偶闻及气过水声。直肠指诊：直肠空虚、指套血迹。辅助检查:血常规WBC11.0109/L，Hg103g/L。粪隐血试验（+）。,病例分析,病例摘要： 男性，54岁。因大便次数增多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、排便排气停止2天入院。 患者近2个月前无明显诱因出现大便次数增多，每天46次，便中带黏液及血性物质，进20多天前出现阵发性腹部隐痛、腹胀。2天来肛门未排便排气，且腹痛频繁，腹胀明显。体重下降2.5kg。 查体:T36，P82次/分，BP123/65mmHg，下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹稍饱满，未扪及具体包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进， 偶闻及气过水声。直肠指诊：直肠空虚、指套血迹。 辅助检查:血常规WBC11.0109/L，Hg103g/L。粪隐血试验（+）。,病例分析,实验室检查: 血常规WBC11.0109/L，Hg103g/L。粪隐血试验（+）。影像学检查：气钡灌肠可见乙状结肠下段有明显的充盈缺损。,分析步骤,初步诊断：,乙状结肠癌并发急性肠梗阻,病例分析,诊断依据,1.病史大便次数增多带黏液2个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天。2.体征腹部膨隆，肠型，肠鸣音亢和肠梗阻的表现。3.实验室检查粪隐血试验（+）4.影响学检查气钡灌肠可见乙状结肠下段有明显的充盈缺损。,病例分析,鉴别诊断,1.肠炎性疾病慢性痢疾、肠结核等，可有腹痛、腹泻或便秘腹泻交替的症状，需鉴别。2.非特异性炎性肠病溃疡性结肠炎及克罗恩病，可有大便习惯改变和腹痛的表现。3.结肠息肉可出血后便血，而与结肠癌相混淆，须鉴别。,病例分析,进一步检查,1.结肠镜+病理检查借以明确诊断。2.B超和CT检查了解腹部肿块和腹腔淋巴结，了解肝内有无转移。3.血清癌胚抗原和CA19-9:作为诊断参考和术后随访，协助判断预后和复发。,病例分析,进一步检查,1、排除相关鉴别诊断、进一步确诊2、肿瘤浸润转移情况3、患者手术耐受力判断,是否手术