从平稳与安全选择降压药物ppt课件

从平稳性与安全性选择高品质降压药物-长效CCB的优势,徐安定,脑科学研究所附属第一医院神经内科,脑卒中死亡率与血压,25612864321684210,25612864321684210,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),708090100110,120140160180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI),危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压水平(mmHg),收缩压水平(mmHg),LewingtonS,etal.Lancet2002;360:190313.,卒中患者需要降压达标,对于伴有脑血管疾病的高血压患者，在降压达标的同时还应兼顾-平稳与安全,平稳性与安全性,降压药物需要长期甚至终身服用，因此其平稳性和安全性对于患者来讲至关重要，是体现降压药物品质之高低的两个重要指标。平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事件，安全性则是选择药物的基本要素。降压药物能否平稳降压以及是否安全，取决于药物的理化特性和制剂工艺，还必须有循证医学的证据。,评价药物平稳性的指标通常有,药物的谷峰比（TP比率）药物的平滑指数（SI）晨峰控制能力,T/P比率：FDA评价降压药物疗效持久的金指标,FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.,T/P比率计算方法,SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9,一些常用降压药物的TP比值,JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).,FDA对T/P比的最低要求,Paratetal,JHypertension1998,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI越高,药物24小时降压效果越平稳,一些常用降压药物的SI,硝苯地平控释片1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.,Mulleretal.NEnglJMed1985;313:13151322.Marleretal.Stroke1989;20:473476.,血压晨峰:与卒中,心梗事件显著相关,血压晨峰,6:00,0:00,12:00,18:00,时间,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,脑血管事件/2小时,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心梗发生例/小时,卒中事件(n=1,167),心梗事件(n=2,999),i-TECHO试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,MunekazuRyuzaki,HidetomoNakamoto,EiichiNishida,etal.JHypertens25:23522358.,各种剂型对平稳性和安全性的影响,长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。不良反应较普通制剂略少。控释制剂能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,不同制剂多次给药的药-时曲线示意图,降压药物的安全性,在六大类降压药中哪类药物的安全性最佳？药物联合是否可以降低不良反应？同类药物的安全性是否有差异？,CCB的耐受性最好,2007年ESC指南CCB无强制禁忌症,2007欧洲指南：CCB推荐适应症,钙拮抗剂（二氢吡啶类）LVH颈动脉/冠状动脉粥样硬化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压（老年人）代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,ACTION试验：证实了CCB的安全性，推翻了对CCB的质疑,Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.,危险人数硝苯地平控释片组对照组,拜新同治疗冠心病的安全性和有效性得以证实,硝苯地平控释片的安全性与安慰剂相当,INSIGHT试验：与CCB相比，利尿剂显著增加代谢相关不良反应,MorrisJBrown,ChristopherRPalmer,AlainCastaigne,etal.Lancet2000;356:36672,ASCOT-BPLA：不良反应CCB明显低于阻断剂,Lancet2005;366:895906,JIKEI-Heart：ARB与其它药物的安全性相当吗？,Lancet2007;369:143139,对照组：非ARB降压药物,ACEI与ARB的不良反应,ACEI组咳嗽、血管性水肿出现更多ARB组低血压出现更多联合用药组：低血压、晕厥、腹泻、肾损伤出现更多,YusufSetal.NEnglJMed2008:358:1547-1559.,FEVER研究：CCB+利尿剂vs安慰剂+利尿剂，不良反应率基本相当,除面部潮红与踝部水中外，CCB组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。注：非洛地平组（非洛地平+小剂量利尿剂）；安慰剂组（安慰剂+小剂量利尿剂）,JournalofHypertension2005,Vol23No12,NICE-combi研究：CCB+ARBvsARB加量，不良反应显著减少,JournalofHypertension2005,Vol23No2,NORDIL研究：CCB与利尿剂+阻断剂的不良反应率相当,*p0001.p=0006.,TheLancet.Vol356.July29,2000,不同CCB之间的安全性也是有差别的,硝苯地平控释片,非洛地平,6.6%,13.6%,0.9%,5.5%,0%,4%,8%,12%,16%,水肿,头痛,心悸/心动过速,6.6%,13.6%,RobertaRomito,MariaIdaPansini,FrancescoPerticone,etal.JClinHypertens.2003;5:249253.,LEAD研究,硝苯地平控释片水肿发生率低于氨氯地平,MesserliFH,OparilS.FengZ.A