电除颤Defibrillation

刘颖望湘雅二医院心内科湘雅二医院临床技能训练中心,电 除 颤Defibrillation,Company Logo,Company Logo,提纲,电除颤重要性及机制电除颤适应证除颤仪相关知识CPR与电除颤的紧密配合电除颤的操作流程自动体外除颤仪特殊情况下电除颤的注意事项非同步电除颤和同步电复律的区别电除颤/电复律的并发症总结,Company Logo,早期除颤对心脏骤停(cardiac arrest, CA)的存活极其关键,除颤重要性,心脏骤停三种类型,室颤和无脉性室速 缓慢性心律失常或心室停顿 心肌无效电活动,Company Logo,早期除颤对心脏骤停(CA)的存活极其关键 CA最常见的心律失常是心室颤动 室颤数分钟内就可能转为心脏停搏 每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10% 及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脑功能，但极少能将室颤转为正常心律 迅速恢复有效心律是复苏成功至关重要的一步，终止室颤最有效的方法是电除颤,除颤重要性,Company Logo,心脏的起搏传导系统窦房结房室交界区房室束浦肯野纤维具有自律性和特殊传导性,Company Logo,心室颤动（ventricular fibrillation, VF）简称室颤，是指心室发生无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，其均为功能性的心脏停跳，是致死性心律失常，其结果为心室无排血，心音和脉搏消失，血压测不出，心脑等脏器和外周组织血液灌注停止，阿斯综合征发作和猝死。室颤是导致心脏性猝死的最主要原因之一，且具有不可预知性和突发性。,Company Logo,电除颤机制,电除颤通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律（通常是窦房结）,Company Logo,电除颤适应证,非同步电除颤 用于终止: 心室颤动 心室扑动 无脉性室性心动过速,Company Logo,除颤器种类,手动除颤器： 医用专业除颤器，医务人员使用自动体外除颤仪 （Automated External Defibrillator, AEDs)植入式心脏复律除颤器 （Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD） ICD埋藏于胸壁皮下囊袋中，经静脉置放心内膜除颤电极,同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能电复律和高能电除颤多种功能,Company Logo,除颤能量选择（成人）,现代除颤器根据电流脉冲通过心脏的方向分为：单相波和双相波双相波安全，与单相波比，具有相等或更高的终止室颤的效率在没有双相波除颤器时，可选用单相波除颤器（IIb,B）双相波除颤器：使用制造商推荐能量（120-200J）（I,B） 不知制造商推荐能量，使用最大能量除颤(IIb,C) 单相波除颤器：首次和(若需要)随后电击除颤能量每次均为360J,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,除颤器电极,4种电极贴位置均有效： 前侧， 前后，前左肩胛下，前右肩胛下常用位置: 前侧，即两电极板分别放置于患者右侧锁骨下区及左侧腋中线，中心在左侧第5肋间两电极板间相距超过10cm对成人，电极大小为8-12cm是合适的（IIa, B）除颤时，应确保电极与皮肤充分接触，贴紧皮肤，并有一定压力,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,迅速联合使用CPR和除颤，关键的组合发生心脏骤停的第一时间必须进行下面3步启动急救医疗服务（EMS）系统实施CPR使用AED/除颤器在配有AED/除颤器的医院或其他现场，应当立即行CPR,并一旦拿到就准备使用AED/除颤器当现场有2位或以上施救者，一位开始CPR，其他人应启动EMS系统和准备除颤器对于监护患者，从出现室颤到除颤时间应少于3分钟,CPR和除颤,Company Logo,CPR和除颤,迅速联合使用CPR和除颤，关键的组合 有研究证明：使用1次电击除颤，然后立即CPR是合理的（IIa, B），5个周期CPR之后（大约2分钟），再评估，如有指证进行另一次电击（I, B）；如检测出非除颤心律，立即重新CPR（I, B） 医务人员练习CPR和除颤之间有效的协调，使停止按压和执行除颤之间的间隔减少到最小(小于10秒)是合理的(IIa, B) 例如，现场有2位或以上施救者，当按压者的手移开患者胸壁和其他人均“脱离”接触患者，操作除颤器的施救者就应准备给予电击,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,非同步电除颤操作步骤,患者仰卧于硬性绝缘物体表面，不与任何金属物体接触 在准备除颤器的同时， 给予持续的CPR,Company Logo,（接通除颤器电源），打开除颤器开关 设置为“非同步”状态，选择电极板（Paddles）示波,非同步电除颤操作步骤,Company Logo,非同步电除颤操作步骤,将两个电极板涂上导电糊，或裹上4-6层浸有生理盐水的纱布选择除颤能量(成人)： 单相波选择360J 双相波选择制造商推荐能量120-200J； 不知制造商推荐能量，使用最大能量按下“充电”按钮，充电完毕,Company Logo,非同步电除颤操作步骤,将两电极板分别放置于患者右侧锁骨下区及左侧腋中线，中心在左侧第5肋间，两电极板间相距超过10cm用力按压电极板使其紧贴皮肤,Company Logo,非同步电除颤操作步骤,观察患者心电波形，适合除颤确保术者及其他人员与患者身体无接触按下“放电”按钮，除颤器放电后再放开按钮,Company Logo,非同步电除颤操作步骤,除颤后立即继续进行5个周期CPR；再评估，并根据情况决定是否再次除颤除颤过程中和除颤成功后均应监测记录心律、心率、呼吸、血压及神志变化情况,Company Logo,体外非同步电除颤： 非下述手术情况下，大多采用经胸壁除颤。体内非同步电除颤： 常用于心脏手术或急症开胸抢救的患者，两个电极板分别置于右室面和心尖部，所需电能较小（20-30J, 70J),Company Logo,自动体外除颤仪（AEDs),可放置在公共场所，便携式、易于操作、稍加培训既可熟练使用有声音和视频提示指引普通施救者和医务人员对VF和无脉性室速性心脏骤停患者安全进行除颤,Company Logo,自动体外除颤仪（AEDs),国内公共场所的AED,日本公共场所的AED,美国OHare国际机场大厅的AED,Company Logo,自动体外除颤仪（AEDs),操作步骤： 患者仰平卧位 电极正确粘贴（包装有图示：“A”电极左胸前壁覆盖心尖，“S”电极右锁骨下胸骨右缘） 开启除颤仪 按分析按钮 仪器提示”正在分析” 仪器示分析结果 如示知“建议除颤”则告知大家离开患者身体 按压电击按钮除颤,Company Logo,特殊情况的处理,如果无意识的患者躺在水中或胸部有水或大汗，贴电极和除颤前将患者移出水中并快速擦干胸部是必要的（IIb,C ）如果胸外按压不中断和不延误除颤，应通过快速移动电极贴移开过多胸毛，或迅速剃去电极板位置的胸毛,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,如果患者有ICD正在放电，连接AED/除颤前应给30-60秒使ICD完成整个治疗周期患者有ICD或起搏器植入，采用前-后、前-侧位除颤是可以接受的，放置电极贴/板时与上述相关设备相距至少8CM在有ICD或起搏器的患者，电极贴/板放置不应延误除颤，避免把电极贴/板放在仪器上可能是合理的（IIb,C）,特殊情况的处理,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,不要将电极贴/板直接放在经皮药物贴片上（如硝酸甘油、止痛剂等贴片），这些贴片会阻止电能从电极板传到心脏，引起皮肤烧伤。如果不延误电击，放电击贴/板前应先清除药贴并擦洗该区域（IIb,C）避开皮肤溃烂或伤口部位,特殊情况的处理,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,特殊情况的处理,着火风险施救者在除颤期间应采取预防措施尽量减小产生火花是必要的尽量避免在氧气丰富的环境中除颤(IIb,C)使用自带胶的除颤电极贴和保证电极贴与胸壁接触良好能最大限度减少除颤期间火花引起着火的风险如果用手动电极板，凝胶垫比电极糊或胶更好(IIb,C),2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.,Company Logo,维持除颤仪在备用状态建立操作清单，减少设备故障和操作者误差妥善维护除颤器和电源，专人负责除颤器自检程序,Company Logo,电除颤/电复律,(Defibrillation/Cardioversion）根据是否启用同步触发装置分为：非同步电复律或除颤：通过瞬间高能量的电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动（包括心室扑动与无脉性室速）。同步电复律,Company Logo,同步电复律,不同于电除颤 主要应用于除室颤、室扑和无脉性室速以外的异位快速性 心律失常，尤其是血流动力学不稳定或药物治疗无效时 除颤器同时设有同步装置，“同步”功能（SYNC）开启时， 使放电时电流与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对 不应期，避免在心室的易损期放电而导致室颤,心室绝对不应期：R波降支或R波起始30ms左右,易损期：T波顶峰前20-30ms附近,Company Logo,并发症,心律失常期前收缩（早搏）：与原发病和电刺激有关。多在电击后数分钟内消失，不需特殊处理室速、室颤：可因同步装置不良、放电能量不足、本身顽固性、心肌本身病变、酸中毒及低血钾等引起。可给予纠正电解质酸碱紊乱，静脉应用胺碘酮、利多卡因等，并立即再除颤缓慢性心律失常：与直流电刺激迷走神经、复律前应用抗心律失常药、本身窦房结或房室传导功能不良有关。多在短时间内消失，如持续或症状重，可静脉应用阿托品或异丙肾上腺素，必要时临时心脏起搏,Company Logo,并发症,低血压 多见于高能量电击后，可与心肌损害或原发病相关。积极治疗原发病，严密观察，必要时静脉应用升压药物多巴胺栓塞 多发生于慢性房颤、房扑电复律成功后。注意房颤复律前后抗凝治疗，一旦发生，酌情抗凝或溶栓治疗,Company Logo,并发症,急性肺水肿 可能与电复律后左房室功能不良、老年人心功能储备差、肺栓塞有关。一旦发生立即对症处理，如利尿、扩血管等心肌损伤 多因高能量电击或反复多次电击所致。ECG表现为ST-T改变，肌钙蛋白及CK-MB升高。大多逐渐恢复，严密观察，必要时予心肌营养药物对症处理,Company Logo,并发症,呼吸抑制 见于硫喷妥钠麻醉行电复律后患者。及时给予面罩加压给氧、人工呼吸或气管插管皮肤烧伤 较常见，主要因为操作时电极板按压不紧，导电糊涂得不均匀或太少有关。表现为局部皮肤红斑或轻度肿胀，一般无需特殊处理，可自行缓解,Company Logo,总结,早期除颤对心脏骤停的存活极其