第10章神经系统常见疾病的药物治疗f.ppt

第十章神经系统常见病的药物治疗,第一节缺血性脑血管病,缺血性脑血管病,短暂性脑缺血发作,脑血栓形成,脑栓塞,伴有局部症状的短暂脑循环障碍,脑血管内形成血栓,其他部位的栓子经血流阻塞于脑血管,发病率最高,一、短暂性脑缺血发作(ATI),（一）主要病因主动脉-基底动脉粥样硬化（二）促发因素微栓子锁骨下动脉盗血【主动脉弓无名动脉右锁骨下动脉】左锁骨下动脉左右腋动脉左右肱动脉桡动脉尺动脉,左锁骨下动脉左颈总动脉头臂干,右锁骨下动脉,腋动脉,（三）临床表现MF；中老年年轻人；特点：突然发作，一般15min,颈内动脉型-单侧肢体无力；局部感觉障碍；单侧视力丧失,基底动脉型-眩晕；视野缺失和复视；共济失调；跌倒,二、脑血栓形成,（一）发病因素1.动脉壁病变-动脉粥样硬化2.血液成分改变-高脂血症3.血液动力学异常-血压异常（二）临床表现1.突然起病2.进展缓慢3.瘫痪、失语,三、脑栓塞,（一）栓子来源1.心源性-风湿性心瓣膜病2.非心源性-脱落动脉粥样硬化斑块（二）临床表现1.中青年较多2.疾病突然3.意识丧失4.瘫痪,四、药物治疗,(一)原则早溶栓、改善脑循环、预防再发(二)药物选择1.溶栓剂,溶解血栓,阿替普酶,尿激酶,纤维蛋白溶酶原,纤维蛋白溶酶,激活,转化,2.抗凝剂肝素钠-使凝血因子失活阿司匹林-抑制血小板聚集和释放低分子右旋糖苷-降血液粘度巴曲酶-抑制红细胞凝集,3.其他脑血管扩张剂-尼莫地平(钙离子阻滞剂-松弛平滑肌)氧自由基清除剂-糖皮质激素、维生素、超氧化物歧化酶(SOD)脱水剂-甘露醇营养脑细胞剂-七叶皂苷钠、神经节苷脂,(三)使用方案1.超早期-发病6h之内标准：排除脑出血、无出血危险、75岁药物选择：阿替普酶0.70.9mg/kg,最大剂量90mg尿激酶24万U/d注意：出血倾向,2.急性期-发病48h之内血液稀释-低右5001000ml/d,1014d一疗程抗凝-肝素24万单位/d，35d；阿司匹林50100mg/d，半年其他-脱水剂(甘露醇)营养脑细胞药物(银杏叶)扩张血管药物(尼莫地平),3.恢复期-急性期后、病情稳定营养神经药物：维生素类七叶皂苷钠等,第二节出血性脑血管病,出血性脑血管病,脑内血肿,脑室出血,蛛网膜下腔出血,一、病因和发病机制,高血压-脑实质出血最主要原因脑血管畸形-蛛网膜下腔出血最主要原因出血部位-最常见大脑中动脉-基底节,二、临床表现,1.多有高血压和脑动脉硬化史2.多在情绪激动或用力的情况下发病3.发病急,进展快,数小时内达高峰4.多无先兆5.颅压增高表现,血压高,意识障碍6.脑脊液压力高7.瞳孔常不对称,对光反射减弱或消失,三、治疗,(一)原则止血、降低颅内压、保持呼吸道通畅(二)药物治疗1.控制脑水肿、降低颅内压20%甘露醇：125250ml/次，vd呋塞米：2060mg/次，iv七叶皂苷钠：25mg+5%GS250ml/次，vd,2.其他降低血压-硝普钠(直接)止血剂-适时而用人工冬眠-冰帽冬眠合剂(氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶),第三节癫痫,定义：是一组反复发作的脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。,一、病因和发病机制,癫痫,原发性,继发性,可能与遗传有关,脑先天性疾病颅脑外伤脑部感染脑血管病,二、分类及临床表现,分类,部分发作性,简单部分发作复杂部分发作,全面发作,失神发作强直阵挛性发作,临床表现,强直阵挛发作大发作,先兆期：麻木、恐惧、触电感,痉挛期：突然倒地、意识丧失、强直性抽搐；驰张性抽搐,痉挛后期：嗜睡、疲乏,失神发作,单纯失神发作：儿童多见、30s,复杂失神发作：失神+无意识动作,肌阵挛性发作：局部肌肉抽动,不典型小发作,部分性发作：时间短、部位局限,复杂部分发作：有精神和动作异常、不自主动作、植物神经紊乱等,三、治疗原则,(一)病因治疗(二)药疗原则1.早期治疗2.单用为主，最多不能多于3种3.低剂量开始，药量个体化4.药物更替需37d5.治疗用药时间长、逐渐减量后才可停药6.注意不良反应，定时检查,四、药物治疗,(一)药物选择1.苯妥英钠-细胞膜稳定剂，降低钠钙通透性2.苯巴比妥-降低细胞膜兴奋性，增强氯内流3.卡马西平-细胞膜稳定剂，阻滞兴奋细胞膜的钠通道4.丙戊酸钠-阻止病灶异常放电5.乙琥胺-增强抑制性神经递质的作用6.拉莫三嗪-钠离子通道阻滞剂7.氯硝西泮-抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用,(二)临床应用,(三)抗癫痫药物的主要不良反应1.胃肠道症状2.肝、肾功能损害3.神经精神损害-嗜睡、震颤、易激惹、共济失调4.骨髓抑制5.皮疹、脱发6.视觉障碍-复视、视野缺失,第四节帕金森病,定义：病变在黑质-纹状体多巴胺通路慢性退行性神经系统疾病。,一、病因和发病机制,病因：年龄老化环境因素遗传因素,发病机制：黑质病变脑内多巴胺明显下降,【脑内神经递质】,1.生物原胺类多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、5-羟色胺(5-HT)2.氨基酸类-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸、谷氨酸、组胺、乙酰胆碱(Ach)3.肽类内源性阿片肽、P物质、神经加压素、胆囊收缩素(CCK)生成抑素、血管加压素和缩宫素、神经肽y4.其它核苷酸类、花生酸碱,二、临床表现,(一)全身肌紧张增高、随意运动减少动作缓慢、表情呆板(二)静止性震颤(此种震颤多见于上肢-尤其是手部，其次是下肢及头部；震颤节律46次/min，静止时出现，情绪激动时增强，进入自主运动时减少，入睡后停止),三、治疗,(一)药物选择1.左旋多巴及复方制剂2.抗胆碱能药物-苯海索(选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路，有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡，对震颤和强直有效)3.金刚烷胺-(促进纹状体内多巴胺能神经末梢释放多巴胺)4.多巴胺能受体激动剂-培高利特、溴隐停,(二)临床应用1.早期尽量不做药疗以震颤为主：抗胆碱药物以僵硬为主：金刚烷胺2.中晚期左旋多巴及其复方制剂,(三)主要不良反应,第五节老年痴呆,-阿尔茨海默病,定义：以进行性记忆减退认知及行为障碍为主要表现的大脑皮质功能减退综合症,一、病因和发病机制,(一)阿尔茨海默病进行性发展的致死性神经退行性疾病(大脑中发现神经细胞丧失或者蜡状的沉淀物)发病机制：1.由于淀粉样前蛋白的异常使蛋白漏出细胞膜，导致神经元纤维缠结和细胞死亡2.载脂蛋白E(APO-E4)的增多使神经细胞膜的稳定性降低，导致神经元纤维缠结和细胞死亡。,(二)血管性痴呆由脑血管病所致的痴呆叫血管性痴呆。发病机制：1.脑动脉闭塞导致多发性脑梗死和脑组织容积减少2.缺血和缺氧性低灌注3.皮质下白质病变4.各种类型的炎症性脑血管病,二、临床表现,典型临床特征：失忆型记忆功能障碍语言功能恶化和视觉空间缺陷并发症：1.行为方面-不友善，激动，迷路与不合作2.精神方面-抑郁，焦虑与偏执狂反应等3.继发感染-肺部感染、尿路感染等,三、治疗,(一)原则1.神经保护疗法2.胆碱酯酶抑制剂3.非药物干预和精神药物减少行为障碍4.健康维护活动5.医师与家人及照看病人的其他人员联合,（二）一般方法,1.增加Ach合成和释放2.抑制Ach降解-乙酰胆碱酯酶抑制剂(他克林、多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)3.Ach受体激动剂-美金刚4.抗氧化剂-司来吉兰、维生素E、褪黑素、银杏提取物5.雌激素替代治疗6.脑细胞代谢激活剂,(三)药物选择,1.阿尔茨海默病他克林-胆碱酯酶抑制剂美金刚-直接激动多巴胺受体、促多巴胺释放银杏叶制剂-扩张血管，改善局部循环2.血管性痴呆尼莫地平-钙离子拮抗剂，解除脑血管痉挛,(四)临床应用1.针对痴呆行为抑郁-5-羟色胺再提取物抑制剂(舍取林)焦虑-苯二氮卓类药物(阿普唑仑)痴呆-