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冠心病合并瓣膜病的外科治疗,阜外心血管病医院成人外科中心吴 信,流行病学,冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。尸检结果：风湿性瓣膜病合并冠心病:13% 。 其中：AV 18%，AV+MV 21%，MV 8%。老年退行性瓣膜病变合并冠心病: 5070%。冠心病心梗合并MI: 2050%（轻），15%（重）。阜外医院瓣膜病术前常规造影:13.8%（76/550）。成人VR+CABG同期手术:1050%。,病变特点,两病相同症状：胸闷、气短、活动受限。两病互相影响：AS、AI 心肌缺血、心绞痛。 冠脉狭窄 MI。,外科就医特点,多以瓣膜病就医。易漏诊冠心病。,漏诊原因,症状相似:瓣膜病掩盖了冠心病。听诊：必查，瓣膜杂音,冠心病无。超声：常规，见瓣膜病变,冠心病无。冠造：有创，不常规。,漏诊危害,心脏不能复苏或复苏困难。术后症状明显，需再次手术。,避免漏诊措施,50岁以上瓣膜手术者常规冠造。疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。,疑诊冠心病,有心绞痛，瓣膜病不能解释的病变。有冠心病的高危因素。心电图：缺血性改变。超声：室壁阶段性运动异常。同位素：心肌缺血。,瓣膜病因,风心病退行性变冠心病其 他,病理解剖,风心病：MS、MS+MI、MS+MI+AS+AI、MS+MI+TI、MS+MI+AS+AI+TI。退行性变：AS+AI（二瓣化畸形）、AS+AI+MI、MI。冠心病：MI（慢性、急性）。,病理生理,MS：左室小，PAP 。MI：左室大。AS：左室肥厚、纤维化，缺血。AI：左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。联合瓣膜病。,瓣膜适应征及手术时机选择,心 功 能,病变程度,轻度：一般不需手术中度：不急于手术重度：尽早手术,病变部位,二尖瓣病变进展慢，MS不急于手术。MI（重）手术后加重后负荷 ，易致低心排综合征，手术宜早。AS、易致左室肥厚、纤维化、心律失常，压差 50mmHg、有心绞痛应早手术。,病 因,风心病进展慢：选择最佳手术时机退行性变：进展慢，选择最佳手术时机冠心病：乳头肌断裂，应急诊手术，轻、中度反流、CABG后可能改善，可不处理，中重度反流，要处理瓣膜,其 他,恶液质肺肾脑肝,CABG选择原则,重要支，直径1.5mm, 狭窄 50%，手术。小分支,直径 1.5mm，狭窄50%不手术。,瓣膜手术方式,风心病：换瓣退行变：主动脉瓣病：换瓣 二尖瓣：多可成形冠心病：急性：多考虑换瓣 慢性：多考虑成形,心肌保护,麻醉平稳，手术操作轻，防止心脏胀。AI 切开升主动脉灌注或逆灌。灌注量要足够。,搭桥材料,大隐静脉右冠、对角、回旋支内乳动脉LAD,手术顺序,回旋,右冠,二尖瓣,主动脉瓣,前降支,主动脉吻合口,注意事项,吻合口缝合确切，换二尖瓣后避免搬心脏退行性变及冠心病，二尖瓣置换时要加垫片缝合，避免瓣周漏。,并发症,低心排心律失常：多见左室肥厚者,处 理,正性肌力药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素IABPLVAD,结 果,住院死
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