电子胎心监护解读新进展

电子胎心监护解读新进展,前言,EFM已经普遍应用，经过30余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题支持者：可降低新生儿病率和死亡率反对者：剖宫产率大幅度的增加,临床上怎么判断？,目的正确解读EFM图形明确后续处理规范指导产科医生及助产士合理使用,本讲内容,一,二,三,四,胎心监护发展历史胎心率曲线的解读新指南的解读病例讨论,胎心监护发展历史,胎心监护技术的发展图形解读的发展指南体系的修订,胎心监护技术的发展,现代产科有文献记载,1821年开始胎心音听诊1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首创听筒听FHR判断：存活、死亡、胎位、多胎1833年Depaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡,1906年：Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG）记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿ECG，直至1960S中期1950S末和1960S早期：世界范围内许多研究者发明了直接将电极放置于胎儿头皮（开大的宫口）记录胎儿ECG1969年：FHRM制造成功1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一术语、标准,胎心监护技术的发展,图形解读的发展,1958年：美国华裔科学家EdwardHon发明了连续胎心率(FHR)描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型早期减速、变异减速和晚期减速。1966年：CaldeyroBareia首次提出了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。同年：Hammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关。1969年：Hammaeher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关,指南体系发展,1980年：FIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南1997年：美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准2008年：NICHD、美国妇产科学会(ACOG)及美国母胎医学学会进一步修订并发布。2009年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系(ALSO)中提出胎心监护的DRCBRAVADO综合解读方法。2010年10月：ACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的临床处理指南。,定义：用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetalheartrate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。,胎心监护,胎心监护仪装置,超声波传送器压力传送器,走纸速度3cm/min,无宫缩的时候宫压调零,内监护,胎心率曲线,预测胎儿宫内的安危,判断FHR曲线目的,BaselineFHR1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线（BFHR）新指南：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。2、分类：,胎心基线率,1,轻度:100-110bpm重度:200bpm,3.FHR过速的临床意义：单独存在胎儿的预后良好，合并有FHR基线变异较差和(或)周期性减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒（1）孕期FHR过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走N差腹部触诊：一般持时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血,胎心基线率,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！窘迫：药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等仰卧位低血压胎儿心脏传导因素,胎心基线率,（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？分娩过程：FHR进行性上升FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫FHR过速持续180bpm,胎心基线率,4、FHR过缓的临床意义：（1）孕期FHR过缓：偶见100-110bpm一般无不良后果100bpm考虑先心病（2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）窘迫麻醉及药物母体低温先心病胎头下降过快,胎心基线率,BaselineFHRVariability1、定义：1分钟or更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。2、原因：胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率；每次心跳（frombeattobeat）间时间不等，即瞬间胎心率有变化；所以记录曲线是不规则的（Irregularity）若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。,2,胎心基线率变异,3、分类：短变异长变异（1）短变异：（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效的1min内相邻的1/16min(3.75s)之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况，以ms为单位）25bpm判断：正常6-25bpm基线变异性减少25bpm,振幅分类,0型(振幅25bpm)0I小型为由I小型转变为O型或0型转变为I小型持续10min以上I小型I型为I小型转变为I型或I型转变为I小型持续10min以上判断：I小I型、I型、型为基线变异正常0型、0I型、型为基线变异异常,振幅分类,静止型：5bpm胎心率近似平直的一条线狭窄型：6-10bpm胎儿在安静状态下，变化较小波浪型：11-25bpm突变型：25bpm振幅变化非常大，一般在25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫,周期分类,即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数Hammacher标准：不活跃2cpm中等2-6cpm正常6cpm,新指南,FHR基线变异分为4型：消失型：缺乏变异小变异：25bpm取消了长变异与短变异的概念区别,4、基线变异减少或消失的临床意义：主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致）其它：早产（32W，胎儿发育不成熟)镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂（东莨菪碱、阿托品等）胎儿睡眠及心动过速,胎心基线率变异,孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间胎儿睡眠周期产程中细变异减少或消失：必然伴随着其他图形的出现，LD的出现是胎儿早期缺氧的表现细变异消失+连续迟发减速=剖宫产普遍：细变异消失24-48h无治疗死亡,胎心基线率变异,5、基线变异增加的临床意义：脐带受压：脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降（是胎儿宫内缺氧的早期记录）,胎心基线率变异,亦称FHR一过性变化判断胎儿安危的重要指标定义：宫缩、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。（相对“细变异”要“粗”）,FHR的周期性变化,3,加速（Acceleration)：周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)减速（Deceleration）：早期减速（Earlydeceleration,ED)晚期减速（Latedeceleration,LD)变异减速（Variabledeceleration,VD),粗变异分类,1、加速Acceleration,FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，30秒。原因：（胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降（胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线,（2）晚期减速LD,临床意义：原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良判断：结合宫缩强弱、产程进展宫缩正常+LD频发+产程早期严重宫缩正常+LD频发+基线过缓严重宫缩正常+LD频发+变异消失严重宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（3）变异减速,定义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm特点：减速程度、时间、幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速Overshoot波形FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,160,60,40,0,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,“肩”部征,60,80,100,120,180,140,80,（3）变异减速VD,原因：主要是脐带受压引起属三种减速中最危险一种、常见临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无效发生率宫缩频率30%有意义发生率75%窘迫,（4）延长减速PD,定义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。若持续10分钟，心动过缓原因：严重变异减速、晚减发展脐带脱垂强直性宫缩药物（麻、MgSO4等）胎头下降过速、阴道检查等临床意义：严重变异减速、晚减发展严重一过性良好时间久脐带因素多见立即终止,伴随宫缩的PD,是产程中，特别是第二产程中常见图形尾部延长减速：ED，LD，VD均可因胎儿缺氧或缺氧加重形成，如经母体翻身后减速好转或消失，危机可解除，否则是缺氧的表现融合减速：伴随宫缩的减速（一般是LD）未能在下一次宫缩前完全回升到原基线，而与下次减速相连的图形，多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧应急促娩出胎儿宫缩过强与PD：静滴催产素催产、引产时，宫缩过强发生PD，停滴或减缓滴数，PD消失。并非缺氧，人为因素，导致OCT假阳性率增高,伴随宫缩的PD,终末减速或终末心动过缓：是胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较少的图形。终末减速（terminaldeceleration）：如在数分钟（不超过10分）分娩结束，一般影响不大终末心动过缓（terminalbradycardio）：如减速时间超过10分钟，是胎儿危机的表现，大多是脐带受压所致，处理原则，尽速娩出胎儿,（5）其它曲线,“V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时20分钟。,FIGURE6.36.Intrapartumsinusoidalfetalheartrate(FHR)pattern.Therearealsomoderatevariabledecelerationspresent.(FromKlavinM,etal.:ClinicalconceptsofFHRmonitoring.Hewlett-PackardCo.,Boston,1977:106),正弦波图形,原因：主要是胎儿慢性缺氧少见Rh血型不合、贫血、胎儿水肿过期妊娠、妊高症、糖尿病、无脑儿注意：动态观察，应有其它缺氧图形出现，如LD、重VD等有专家22-32周为预后不良，35-40周妊娠或产程中与胎儿预后无关,新指南解读方法,DRCBRAVADO综合解读方法DR:DetermineRisk风险分析C:Contraction宫缩BRA:BaselineRate基线心率V:Variability变异性A:Accelerations加速D:Decelerations减速O:OverallAssessment总体评估,DRDetermineRisk（风险确定）,产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展,C=Contraction(宫缩),外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以外监护只能评估宫缩的频率和规律性对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等,O=OverallAssessment(全面评估),评估胎儿情况可靠（I类）可疑（II类）不可靠（III类）处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案,I类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形),FHR基线：110160bpmFHR变异：中等晚期或变异减速：无早期减速：可存在FHR加速：存在,类,较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理基线消失伴以下几点之一周期性晚期减速周期性变异减速FHR过缓正弦波图形,类(介于I类和类之间的所有监护图形),FHR基线胎心率过速不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓FHR基线变异变异减少变异增多不伴随有周期性减速的变异消失情况FHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速周期性或偶发的减速周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异延长减速超过2分钟短于10分钟周期性的晚期减速伴有中等的基线变异变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等,临床处理指导（1）,I类图形为正常胎监I类图形预示胎儿正常的酸碱状态I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,临床处理指导（2）,II类图形是不确定的II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,临床处理指导（3）,III类图形是异常的III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形母体供氧停止刺激纠正母体的低血压持续密切的监测加速产程进展做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备,对产时FHR监测图形的进一步解释,在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用的话）声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩,头皮血pH测定的替代,两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH7.25如果没有加速，解释的资料较少,羊膜腔内输液的技术,检查宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250500ml维持速度：5060ml/hr,羊膜腔内输液的设备,此技术较为简单、安全、有效,病例讨论1,2013年7月28日11时43分住院号776793经产妇30岁主因“停经39+4周，下腹阵发性疼痛5小时”入院入院时宫口开0.5cm，宫缩10-15/7-10，未破水当日B超：双顶径9.2cm，股骨长7.2cm，胎盘级，羊水指数9.0cm，S/D2.5,脐带绕颈一圈入院后产程进展顺利进产房后16:57开始胎心下降，持续在90-110bp