ESC感染性心内膜炎的预防

2015 ESC感染性心内膜炎的预防（中文版）,本指南的主要亮点：1. 指南中强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用，与上版指南仅强调心脏超声不同。2. 首次提出了用于感染性心内膜炎管理的多学科团队合作的重要性，建议包括心内科、心外科医生及传染病医生，医院同时应设置诊断及心外科手术专用快速通道。3. 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）感染性心内膜炎患者的诊疗建议等情况的管理。4. 强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并注意对高危人群进行抗菌药物预防用药。5. 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗菌药物1. 植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者。（IIa，C）2. 有 IE 病史的患者。（IIa，C）3. 任何类型的紫绀型先天性心脏病患者。（IIa，C）4. 外科手术或经皮介入技术行假体植入的先天性心脏病患者，术后恢复且无残余漏后，专家组推荐术后六个月给予预防性抗菌药物治疗至植入材料内皮化，如果存在残余漏或瓣膜返流则终生应用。（IIa，C）,5. 其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C）尽管 AHA 指南推荐对接受心脏移植后发生瓣膜病的患者预防性应用抗菌药物，但却缺乏有力证据支持，因此 ESC 专家组不推荐对这类患者预防性应用抗菌药物。同样，指南不推荐对中危患者预防性应用抗菌药物，如任何形式的天然瓣膜疾病患者（包括最常见的情况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄）。,相关高危操作的抗菌药物应用原则1. 仅应在处理牙龈、根尖周组织或穿透口腔黏膜时考虑预防性应用抗菌药物。（IIa，C）2. 下述口腔操作不推荐预防性应用抗菌药物：非感染区域的局部麻醉注射、浅龋治疗、拆线、X 线检查、放置或调整可移动的口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后。（III，C）3. 下述呼吸道操作不推荐预防性应用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。（III，C）4. 下述 胃肠道及泌尿生殖道操作不推荐预防性应用抗菌药物：胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道分娩、剖腹产、经食管心动超声描记术。（III，C）5. 皮肤及软组织操作不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C）,抗菌药物的选择1. 口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属。推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴，（亦可选用头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg 静滴或头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kgi.v.）。过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴。不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物。2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗。选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。,3. 心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染（术后 1 年）最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止。 除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少 2 周将潜在的口腔感染灶清除。4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物。5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%。尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性感染性心内膜炎。,心血管手术前应用抗菌药物预防局部及全身感染的推荐意见1. 推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗。（I，A）2. 推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物。（I，B）3. 除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少 2 周将潜在的感染灶清除。（IIa，C）4. 对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物。（IIa，C）5. 不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗。（III，C）,ESC 专家组强烈建议组建专业化团队（心内膜炎团队）在治疗中心对 IE 患者进行治疗1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型（1）复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病。（IIa，B）（2）非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心。（IIa，B）2. 治疗中心的要求（1）可为患者随时进行检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。（2）可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者。（IIa，B）,（3）治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备。（IIa，B）3. 心内膜炎团队的任务（1）应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划。（2）根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式。（3）参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育。（4）定期进行门诊随访。,感染性心内膜炎的诊断1. 临床特点患者出现各种不同的临床症状时均应怀疑 IE 的可能。它可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急性或以低烧为表现的慢性病程，也可能由于无特异性症状而在初步评估中误诊。强烈推荐心脏病专家和 ID 专家早期介入指导治疗决策。90 的发热病人，往往伴有寒战，食欲不振和体重减轻的全身性症状。高达 85 的患者存在心脏杂音。 25 的患者诊断时合并有栓塞。因此，存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能。在发展中国家亚急性 IE 患者仍可出现典型的临床表现，虽然，IE 患者周围红斑越来越少见，但通常出现在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见。这部分患者和其他高危人群（如冠心病（CHD）或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断。,2. 实验室检查除了专门的微生物学及影像学检查，大量的实验室检查和生物标志物可用于评估脓毒症 / 败血症和心内膜炎。实验室检查可反映败血症的严重程度，但并不能诊断 IE。此外，某些实验室检查用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层，包括胆红素，肌酐，血小板计数 序贯器官衰竭评分（SOFA） 和肌酐清除率 欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）II。3. 影像学检查影像特别是超声心动图，无论在 IE 的诊断还是治疗中均起着关键作用。经食管心动超声（TOE）在术前和术中（术中超声心动图）均起重要作用。然而，IE 患者的评估不应局限于传统的超声心动图检查，应包括诸如多层螺旋 CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/ 计算机断层扫描（CT）或其他成像技术。此外，18F-FDGPET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应。然而，目前并没有足够数据做出合理的建议。,4. 微生物诊断 包括血培养阳性感染性心内膜炎及血培养阴性感染性心内膜炎5. 感染性心内膜炎的组织学诊断 病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准。手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类。6. 可疑 IE 微生物血诊断策略 当临床怀疑 IE，且 48 小时血培养仍为阴性，有必要联系微生物学家。此外，外科手术获取的心脏瓣膜必须进行系统性培养，组织学检查和 PCR 用于鉴别罕见微生物。,诊断标准诊断感染性心内膜炎（IE）除了根据瓣膜手术获取的病理诊断外，临床实践中通常多依赖于患者近期心内膜受累情况与其表现出感染综合征之间的相关性进行诊断，这是诊断该病各种标准制订的基础，也正因为各种标准的不统一使得该病诊断变得更加困难。本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充（见表 1）1. 心脏 CT 发现心瓣膜周围病变，应视作一个主要诊断标准；2. 人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经 18F-FDGPET/CT（仅当假体植入超过 3 个月时）或放射性标记白细胞 SPECT/CT 发现植入部位附近存在异常活动，应视作一个主要诊断标准；3. 仅通过成像技术发现近期发生栓塞事件或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。,表1.欧洲心脏病学会2015感染性心内膜炎诊断标准修订版使用术语相关定义,住院患者预后评估IE患者住院死亡率为15-30，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程（如及时急诊就诊或行急症手术）提供机会，有助于改善患者的总体预后情况。主要有4个因素可影响IE的预后，分别是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并发症、所感染的微生物和超声心动图检查结果,抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疗推荐还有6点补充建议：1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE，因为该药临床获益尚未得到试验证实，且会增加患者肾毒性；当其他疾病具备治疗指征时，应采取每天单剂量给药以减轻肾毒性。2. 仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天后一旦菌血症消失，就可以开始用药。其用药原理是基于以下考虑：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗青霉素敏感的口腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在所有欧洲国家内出售可用，故上述方案作为替代用药方案。若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天一次，药量 10 mg/kg），同时联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性。,4. 指南中仅推荐那些具备临床试验及心内膜炎患者队列研究（或菌血症）验证、已公布有效性数据的药物，而那些来自实验性心内膜炎模型治疗数据的药物则没有纳入指南。5. 现指南仍使用临床和实验室标准化研究所最小抑制浓度（MIC）界点，而不采用欧洲药敏试验委员会MIC界点，因为多数心内膜炎数据是来自前者标准的MIC。6. 现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议。,左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征（自体瓣感染性心内膜炎 NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎 PVE）1. 心衰（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。（I，B）（2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱。（I，B）2. 未控制感染（1）局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）。（I，B）（2）真菌或耐药菌引起的感染。（I C）（3）积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性。（II，C）（4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎。（IIa，B）,3. 预防栓塞（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物 10 mm。（I，B）（2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 10 mm 而引起狭窄和返流且手术风险低。（IIa，B）（3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（30 mm）。（IIa，B）（4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物 15 mm 且没有其他手术指征。（IIb，C）,感染性心内膜炎神经系统并发症的管理1. 如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。（I，B）2. 如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。（I，C)3. 新发颅内出血，手术一般应推迟至少 1 个月。（IIa，B）4. 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术。（IIa，B）5. 对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行 CT 或 MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。（IIa，B）,心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎（CDRIE）：诊断、治疗和预防1. 诊断（1）在开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做三次以上的血培养。（I，C）（2）无论 TTE 的结果如何，对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行经食管心脏超声（TOE）检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染。（I，C）（3）建议做 CIED 培养的时候，也做导管尖端培养。（I，C）（4）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图。（IIb，C）（5）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDGPET/CT 扫描。（IIb，C）,2. 治疗原则（1）对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备。（I，C）（2）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理。（IIa，C）（3）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备。（IIb，C）3. 设备移除的方式（1）对于大部分 CDRIE 患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于 10 mm。（I，B）（2）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离。（IIa，C）（3）如果设备上的赘生物过大（20 mm），可以考虑手术抽离。（IIb，C）,4. 重新植入（1）建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性。（I，C）（2）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗。（IIa，C）（3）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的