ICU常见耐药菌及治疗

常见耐药菌感染及治疗,耐药菌发展现状,中国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一，由此造成的细菌耐药问题尤为突出滥用抗生素可导致我们率先进入“后抗生素时代”全球人口流动加快了耐药菌的扩散,耐药机制,耐药菌是选择出来的,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,在治疗过程中耐药成为临床表现,广谱抗菌药物的应用,耐药机制,产酶耐药靶位改变耐药通透性障碍耐药,细菌分类,革兰氏阳性球菌,葡萄球菌属,金黄色葡萄球菌 （MRSA）,表皮葡萄球菌,凝固酶阴性或阳性葡萄球菌 (MRSN),溶血葡萄球菌,链球菌属,A群链球菌,B群链球菌,肺炎链球菌,肠球菌属,粪肠球菌 、屎肠球菌 (VRE),细菌分类,革兰氏阴性杆菌,肠杆菌科,埃希菌属：大肠埃希菌,克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯,志贺菌属：痢疾,沙门菌属：伤寒、副伤寒,肠杆菌属：阴沟、产气,枸橼酸菌属,非发酵菌群,假单胞菌属：铜绿,不动杆菌属：鲍曼,窄食单胞菌属：嗜麦芽,其他,ESBLs,AmpC,常见耐药菌种类,耐药革兰氏阳性菌 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA） 对青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP） 万古霉素耐药的肠球菌（VRE） 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）耐药革兰氏阴性菌 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 产AmpC酶的革兰氏阴性菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 多重耐药不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 其它 耐氟康唑的念珠菌 耐药的结核杆菌,常见耐药菌,我院检出耐药菌情况,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,耐药机制对-内酰胺抗生素的耐药原因： 1、金黄色葡萄球菌表面青霉素结合蛋白（PBP）发生变化，MRSA较金黄色葡萄球菌多了一个PBP2a的结合蛋白，它与-内酰胺抗生素的亲和力低，当亲和力高的PBP被-内酰胺抗生素结合失活后，PBP2a能取代PBP的功能参与细胞壁合成，使之成为耐药菌。 2、产生大量-内酰胺酶，使-内酰胺抗生素失活。对喹诺酮类的耐药基质为： 1、细菌DNA旋转酶A或B亚单位变异； 2、细胞外膜Porin转运蛋白减少，使细菌细胞膜对药物通透性下 降。,MRSA的治疗,首选糖肽类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁恶唑烷酮类抗生素 利奈唑胺,药物特点,万古霉素：优点：1. 高效杀菌剂，与青霉素类无交叉耐药；2. 与利福平及氨基糖苷类有协同作用；3. 对P450及单胺氧化酶抑制剂无影响。4.脑膜发炎时可透过血脑屏障并达有效血药浓度缺点：1. 易发生耐万古霉素的金葡菌、耐万古霉素肠 球菌；2. 肝肾排泄，肝肾功能不全调量；3. 穿透性差，在颅内、眼组织内及胆汁内不能达到稳定 的有效浓度；4. 副作用多，有潜在性耳、肾毒性。,用法用量：,成人一般用量：1g ivgtt q12h病情严重：2530mg/kg 负荷剂量，维持剂量通 过肌酐清除率计算肾功能不全：单次根据给药量不变，延长给药间隔，按肌酐清除率计算,注意：单次剂量大于1g时，输注时间需延长至1.52小时,药物特点,替考拉宁： 对多数金葡菌强于万古霉素 对表皮葡萄球菌与万古霉素相当 对凝固酶阴性葡萄球菌差于万古霉素,作用弱于万古霉素,优点：用于对万古霉素不能耐受的患者，不良反应较万古霉素少。对皮肤、骨有较高的穿透性，在肺、支气管、肾能达到较高浓度。缺点：与万古霉素可能存在交叉耐药性；起效速度慢。,用法用量：,需首次给予负荷剂量，每次6mg/kg的剂量静脉输注30分钟，于0、12、24小时分别给药1次，随后每24小时给药1次，要达到10mg/L的血清谷浓度需4天。,药物特点,利奈唑胺 作用于50S亚基上核糖体23S结合位点，抑制细菌蛋白质的合成，属于抑菌剂优点：1.不产生其它药物的交叉耐药2.抗菌谱广（包括GISA糖肽类中敏金葡球菌、MRSA、VRE、MSSA等）3.GISA、VRE发生率低4.口服后完全吸收，对皮肤、肺等穿透性好5.对P450酶无影响，单胺氧化酶抑制剂干扰轻微6.少量从肾排泄，肾功能不全时可使用缺点：1.价格高、抑菌剂2.长时应用不良反应严重，骨髓抑制、周围神经病、视神经损害。,用法用量：,MRSA感染的成人患者，用利奈唑胺600mg每12小时一次进行治疗,产ESBL的肠杆菌科细菌,特点：革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类,单环 B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶产酶常见细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞、伤寒沙门菌,产ESBL的治疗,碳青霉烯类：（重度首选） 亚胺培南、美罗培南、比阿培南等 内酰胺抗生素/酶抑制剂 （轻中度） 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等头霉素类：（诱导产AmpC酶） 头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺等,药物比较,产AmpC酶细菌,特点：革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌对头霉素类、第三代头孢菌素、氨曲南等耐药 不被-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）所抑制,产AmpC酶的治疗,药物治疗碳青霉烯类第四代头孢菌素类,AmpC与ESBL的区别,从常规药敏报告中判定 高产AmpC酶 ESBL三代头孢 耐药 耐药/中敏/敏感头霉菌素 耐药 敏感含酶抑制剂 耐药 敏感四代头孢菌素敏感 耐药/中敏/敏感碳青霉烯类 敏感 敏感,耐药铜绿假单胞菌,耐药机制 1.降低细胞膜对抗感染药物的通透性； 2.主动泵出系统； 3.靶位青霉素结合蛋白的改变； 4.产生-内酰胺酶； 5.形成生物被膜而产生耐药。,药物治疗,特点：耐药率高、耐药机制复杂，所致感染可选择的抗菌药物少，治疗困难。治疗方案：应用药物敏感试验指导用药很有必要。提倡联合用药：通常以一种抗铜绿的-内酰胺类抗生素为基础，联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类进行治疗。大环内酯类自身对铜绿假单胞菌没有作用，但能抑制生物膜的形成，调节免疫，增加吞噬细胞的吞噬作用，其中阿奇霉素作用最强。,药物治疗,具体方案：选用碳青霉烯类或抗假单胞菌内酰胺类加酶抑制剂的药物。联合用药：丁胺卡那+抗假单胞菌内酰胺类；抗假单胞菌内酰胺类+氟喹诺酮类。磷霉素+抗假单胞菌内酰胺类或氟喹诺酮类。磷霉素+抗假单胞菌内酰胺类+氟喹诺酮类。阿奇霉素+氟喹诺酮类或头孢他啶包括加酶抑制剂；阿奇霉素+抗假单胞菌内酰胺类的药物。选用多粘菌素或加抗假单胞菌内酰胺类包括加酶抑制剂,耐药鲍曼不动杆菌,耐药机制1.产-内酰胺酶、氨基糖甙类修饰酶、碳青霉烯酶2.外排泵的激活和过度表达3.结合靶位改变,耐药鲍曼不动杆菌,耐药现状：截至2011年除头孢哌酮舒巴坦及米诺环素外，其他抗菌药物的耐药性均50%亚胺培南及美罗培南的耐药率接近60%头孢哌酮舒巴坦耐药率30.7%米诺环素耐药为31.2%,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,原则根据药敏联合用药大剂量长时间根据不同部位选择组织浓度高的药物个体化给药,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,单药治疗方案：非多重耐药：敏感的内酰胺抗生素或其他抗生素MDR：根据药敏选择含舒巴坦的药物或碳青霉烯类XDR/PDR:以含舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合用药,耐药鲍曼不动杆菌的治疗,两种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+米诺环素/多西环素/氨基糖甙类/多粘菌素/碳青霉烯类三种抗菌药物联合 舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类注：总疗程不小于2周,嗜麦芽窄食单胞菌,耐药机制外膜渗透屏障外排系统产各种酶靶位突变,嗜麦芽窄食单胞菌,特点对碳青霉烯类天然耐药为多重耐药菌治疗药物有限,嗜麦芽窄食单胞菌的治疗,一般推荐：首选复方新诺明、替卡西林/克拉维酸钾严重感染推荐根据药敏联合用药我院2012年三季度嗜麦芽对抗生素的敏感率如下：复方新诺明 85.7%哌拉西林/他唑巴坦 60%左