根管治疗期间急症

根管治疗期间急症的原因及预防,根管治疗期间急症 (endodontic interappointment emergencies EIAE) 定义：根管治疗期间或治疗后几小时至几天内出现局部疼痛或(和)肿胀，当这些症状影响到患者生活而需服药或需急诊处理时，即称为根管治疗期间急症。也称为诊间急症或根管治疗期间的急性发作。 发生率：约为25%40%，且随年龄增加而增高，随着技术水平的提高而减少。,EIAE诊断标准,根据Mohd Sulong等人提出的标准诊断：0级:无痛;级:无疼痛或仅有轻微疼痛或不适,不需处理;级:仅药物治疗或降低咬合能缓解;级:疼痛严重或伴有局部肿胀。后两个等级为EIAE。,如何反映EIAE的严重程度？,采用Rimmer提出的急性发作指数(flare upindex，FUI)评估EIAE严重程度。FUI具体评分指标如下：疼痛，分为轻、中、重3级分别计1，2，3分，按患牙疼痛程度和天数计分。 肿胀，分轻、中、重度，同样按其程度和持续天数计分。 有无张口受限，如患者出现张口受限计1分。服用消炎药，如患者需服用消炎药缓解症状，以患者服药天数计分，每天1分。急诊处理，如患者根管预备后因急性发作接受急诊处理计1分。全身症状，如患者在根管预备后出现全身不适症状，计1分。以这些指标的分数总和为患牙的FUI值。,EIAE发生原因,术中的治疗操作不当是产生急性炎症的主要原因患牙的解剖位置及病变状态感染细菌的种类及免疫学因素。 根管治疗期间出现疼痛的患牙根管中， 厌氧菌的数量显著高于无疼痛症状的患牙，检测感染根管渗出物中的免疫球蛋白。 患者机体体质差异,根管治疗术中操作不当,采用常规方法预备根管,由于根管器械在根管内的“活塞”作用,可使根管内含有细菌和内毒素的碎屑压出根尖孔,如预备方法不当,则可加重病情。根管冲洗加压力量过大过急,使冲洗药物通过根尖孔进入尖周组织,造成化学性的刺激,引起患者的不适甚至疼痛。根管封药时,所封药物的浓度过高,药液过多,对根尖周组织造成化学性刺激。根管充填时,牙胶尖的超充,这些都可能刺激根尖周组织,引起疼痛和根尖区的肿胀。,患者个体差异,老年根管增龄变化,继发性、修复性牙本质的形成导致预备根管困难。老年人常伴有全身系统性疾病,尤其是女性机体敏感,抵抗力差,老年女性易诱发EIAE的发生。有过敏体质的患者，容易发生根管治疗期间急症。,患牙的解剖位置及病变状态,后牙发生率高于前牙 后牙根管复杂,数目多,常伴有细小弯曲根管存在,操作难度大,时间长。根管内容物不易清理干净。 牙髓坏死、慢性根尖周炎、根管再治疗患牙发生率高。可能是因牙髓坏死、根尖周炎组的根管内的细菌的量、种类及毒力明显高于牙髓炎组之故。,感染细菌的种类及免疫学因素,根管治疗期间出现疼痛的患牙根管中， 厌氧菌的数量显著高于无疼痛症状的患牙，检测感染根管渗出物中的免疫球蛋白，主要为IgG，占85%,是血液中的110倍。,预防措施,1彻底的根管清理 11术前对患牙正确评估根管治疗前应对患牙的解剖危险因素进行正确的评估，包括牙位、工作长度、弯曲度、钙化度、根管数目以及根管治疗史等。危险因素越高，治疗难度越大，因而EIAE的发生率越高。,预防措施,1.2.精确的测量工作长度治疗中应严格控制根管工作长度，要特别注意的是，老年人牙本质一牙骨质界与解剖性根尖孔问的距离随年龄增加而增加，有时可达3-4mm，因此对于老年人的治疗，在确定工作长度时需要特别注意,预防措施,1.3精细的根管预备1.3.1根管预备方法根管预备过程中应严格无菌操作，推荐采用冠根向深入法(crowndown technique)预备根管，该法不仅可以在根管冠方形成充足的冲洗空间，也避免将根管内的感染物推出根尖，减少术后疼痛的发生。,预防措施,1.3.2根管预备器械 推荐使用镍钛系统进行根管预备， 镍钛系统不仅在预备过程中使用Crowndown方法，还可以配合机用马达，减少患牙在口腔内的暴露时间，提高根管预备效率。,预防措施,2合理的根管消毒21根管冲洗使用17EDTA螯合剂辅助临床常规使用浓度的次氯酸钠冲洗后，可有效提高根管的清洁度，更好地去除根管内玷污层。,预防措施,2.1根管冲洗方式超声冲洗可以加强冲洗液的冲洗效果，而且应用超声冲洗可以有效地去除根管内玷污层，提高根尖区的清洁度。对于感染根管，超声的使用也可以降低内毒素活性。在根管冲洗时配合使用，不仅可以提高根管系统的清洁率，它产生的根管内”空穴效应”也可以减少药液从根尖孔溢出的机率，避免刺激根尖引起疼痛。,预防措施,2.2根管内封药甲醛甲酚进行封药可降低感染根管预备后疼痛的发生。但由于其存在半抗原性且不容易控制用药量，甚至其本身就可以引起患牙的急症反应。氢氧化钙因其良好的抗菌性和生物相容性是目前国际上常规使用的根管内封药，可以预防EIAE的出现，并可以减少对根尖周组织的刺激，,预防措施,3全身或局部的药物应用对于临床上长期开放、感染严重的难治根管以及根管治疗失败需再治疗的患牙，可以配合使用不同抗生素或口服或局部注射糖皮质激素来预防或控制EIAE的发生，可获得较好的临床效果。,预防措施,4预防性降低咬合咬合压力能增加患牙根尖区的负担，提高炎症介质刺激根尖痛觉感受器的水平，可引起疼痛。,预防措施,5医生对患者的关怀精神高度紧张，甚至恐惧疑虑的患者是EIAE的高发人群。 医师应给予加倍的关怀，并耐心解释，充分交流，让患者了解治疗过程以及可能出现的状况。治疗中尽量做到无痛，治疗后做到电话回访，也可以使用安慰剂来预防EIAE的出现。,处理,通过详细耐心的询问，全面细致的口腔检查及影像学检查，找出EIAE的病因。,降低咬合或选择性调整牙尖髓腔开放：根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。渗出较多、不便封闭的