教材抗菌药物管理规陈孝健

2018/1/25,抗菌药物临床合理应用与管理,江苏省泰兴市人民医院陈孝健(0523基本概念,抗菌药- 治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物， 不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物 以及具有抗菌作用的中药制剂。不要用抗生素、抗菌素、消炎药不规范的名称,常见致病菌,鲍曼不动杆菌是是一种非发酵糖的革兰阴性杆菌是最常见的条件致病菌,医院获得性肺炎尤其是呼吸机相关性肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎等。大肠埃希菌，常见病原菌是O157金黄色葡萄球菌肺炎克雷佰杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道。铜禄假单胞菌本菌是一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌,基本概念,多重耐药，是指对常用的7类抗菌药（包括青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药菌则是对上述7类抗生素全耐药的菌株。,合理使用抗菌药的原则,抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,为什么要开展抗菌药合理应用活动,滥用从1928年抗菌药问世，人类寿命从40提高到65，贡献巨大。但由于不合理使用直接导致细菌耐药的日益严重。耐药速度远超新药开发的速度，如不遏制将回到对细菌束手无策的黑暗时代。中国是世界上抗菌药滥用最特出的国家之一。住院患者抗菌药使用率全球30%，我国是80-90%。销量最大的15种药中有10种是抗菌药。,为什么要控制抗菌药合理使用活动,导致滥用原因缺乏有效行政法规来规范制约抗菌药的使用医务人员不重视滥用抗菌药的不良后果，不重视病原学检查、在经济利益的驱使下开大处方超量超疗程联合使用抗菌药。不了解抗菌药的PK/PD特点，在品种选择、剂量、给药时间等不规范。养殖业大量使用抗菌药,为什么要控制抗菌药合理使用活动,后果耐药菌广泛产生，多重耐药、泛耐药、超级细菌等层出不穷.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）ESBLS介导多重耐药肠杆菌科细菌(超广谱-内酰胺酶)泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）铜绿假单胞菌（MDR(PDA)-PA耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA、VRSA）,耐药现状,利奈唑胺 为恶唑烷酮类合成抗生素，可用于治疗由需氧的革兰氏阳性菌引起的感染。用于 耐万古霉素肠球菌、MRSA引起的感染。替考拉宁，一种新型糖肽类抗生素。对厌氧的及需氧的革兰阳性菌均有抗菌活性。敏感菌有金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种。对MDRAB有一定抗菌活性，,耐药,青霉素类、奎诺酮类等对大多数细菌耐药率已经达80%以上。耐药菌感染几乎无药可用，院内感染率不断上升（二季度全省7.88%我院15.14)再不控制滥用抗菌药将危及到我们民族的安危！,政府重视,抗菌药临床应用指导原则2004年关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938抗菌药物临床应用管理办法卫生部2012年2011-2013全国抗菌药专项整治,第一部分 抗菌药的合理使用,预防性使用抗菌药,内儿科预防感染使用抗菌药的原则,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。,内儿科 常见疾病的预防用药,上呼吸道病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄60岁周围血象WBC10109/L，N80%细菌性心内膜炎风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项：1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作,真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人细胞免疫功能低下者大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者风湿热复发反复发作链球菌咽炎的青少年有风湿热病史者有风湿性心瓣膜病者心肺复苏后中性粒细胞减少,5mg/dl）肺水肿、咯血重型肝炎：肝性脑病重度腹水使用激素放疗后中性粒细胞100-125 G+: AUIC 30-40防止耐药Cmax MPC争取较高的 AUIC,三、-内酰胺类：TMIC,0,Concentration,Time (hours),-内酰胺类：TMIC,S. aureus,MIC,0.1,10,100,1000,1,Concentration (g/mL),0,12,24,20,4,8,16,Time (hours),头孢他啶：1 g / 2 g tid的比较,-内酰胺类PK/PD特点,-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50%多数半衰期仅1h左右的-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC优化-内酰胺类的给药方式增加给药次数：Q8h转为Q6h采用持续静脉滴注/延长滴注时间,常用抗菌药的半衰期（h）,头孢唑林1.8 青霉素0.7夫辛 1.5 苯唑西林0.5他啶 2.0 哌拉西林0.6哌酮 1.7 美洛西林0.9曲松 7.5 左氧5.5尼西 4.5 环丙4.8泰能 1.0 庆大2 红霉素1.6 阿米卡星 2 罗红 11 阿奇 15 万古6,孕妇和授乳妇,肾功能减退,肝功能减退,新生儿、儿童,老年人,抗菌药物的个性化给药原则,特殊生理状况,特殊病理状况,老年人抗菌药物使用,1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的2/31/2。2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物常用：-内酰胺类避免：氨基糖苷类糖肽类TDM(血药浓度监测)有明确应用指征时，个体化给药,新生儿抗菌药物可能的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,第二部分 医疗机构抗菌药使用管理,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 200938,1,抗菌药物临床应用管理办法卫生部，2012年,2,3,2012年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案,组织设置职责与任务管理办法管理要求,建立抗菌药物临床应用管理组织体系,县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度。 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。,建立抗菌药物临床应用管理组织体系,二级以上的医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。,其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。,建立抗菌药物管理的技术支撑体系,感染性疾病科，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用工作进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。抗感染专业临床药师，参与本机构抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持；,建立抗菌药物管理的技术支撑体系,信息科HIS、开发临床用药监测信息系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计和不良反应报告、毒副作用预警等功能。,正确选择抗菌药品种目录,医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限。,严格执行抗菌药物分级管理制度,建立健全抗菌药物临床应用管理制度,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性严重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,分级管理原则,重要的分级管理文件,省卫生厅关于贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法的通知 苏卫医201240号附件： 1、卫生部抗菌药物临床应用管理办法； 2、江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）； 3、江苏省特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单。,如需要使用特殊级的抗菌药必须提前填写江苏省特殊使用级抗菌药使用会诊单交抗菌药物管理工作组，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意并签署意见后，由具有相应处方权医师根据会诊意见开具医嘱或处方。江苏省特殊使用级抗菌药使用会诊单必须认真如实填写并附于病案内，同时将会诊意见记录于当天的病程录中。,门诊合理应用抗菌药物（1）,原则上只能选择非限制类。限制类的应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用特殊类抗菌药物。原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。,门诊合理应用抗菌药物（2）,使用的时间小于3天（慢性感染性疾病除外）。3天以上，病情未能控制，应收住院或留观，并做病原学检查，选择有效抗菌药物治疗。应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。,各级医疗机构要严格按照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。,再次强调,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,抗菌药物临床应用预警机制,应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员,应该慎重经验用药,应该参照药敏试验结果用药,应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用,2012年全国抗菌药物临床应用专项整 治活动目标,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规,2012年全国抗菌药物临床应用专项整 治活动目标,三代及四代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类不超过5个品种。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整 治目标,对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物，要清退或者更换，12个月内不得重新采购。因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整 治目标,门诊抗菌药物处方比例 20% 住院患者抗菌药物使用率 60%急诊抗菌药物处方比例 40%， 清洁手术用药时间 24h 预防用药时机：术前30min2h,2012年全国抗菌药物临床应用专项整 治活动方案目标2.,清洁手术预防使用抗菌药物百分率 30%7类手术不用抗菌药抗菌药物使用强度40DDD/100人/日抗菌药物,86,4. 抗菌药物使用强度,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use),抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。 DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。 某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,阿莫西林1克,头孢他啶4克,+,+,= ?,庆大霉素1 DDD,阿莫西林1DDD,头孢他啶1DDD,+,+,= 3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,Defined Daily Doses,DDD,常用抗菌药的DDD值,青霉素3.6g（600万IU）苯唑西林2.0 头孢氨苄(口服)2.0头孢唑林3.0 头孢拉啶2.0头孢呋辛3.0 头孢尼西1.0头孢米诺4.0 头孢曲松2.0泰能2.0 红霉素1.0阿奇0.3-0.5p环丙沙星0.5p-1.0左氧0.5 洛美沙星0.4万古霉素2.0（卫生部抗菌药临床应用监测网）,89,3.就诊使用抗菌药物的百分率,释义,（一）处方指标(Prescription indicators),目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。 明确抗菌药物的范围。 就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物1人次 同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。,90,3.住院患者使用抗菌药物的百分率,释义,（二）抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use),目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。 如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。,91,1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率,释义,（三）外科清洁手术预防用药指标,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计,病原学送检率计算（新规定）,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验