护理查房丁家琪

护理查房,肿瘤科 王倩,病案介绍,24床 丁家琪 男性 49岁 入院时间：2015-06 -15诊断：胃癌 肠系膜转移主诉：胃癌术后7月，肠系膜转移家族史：无特殊过敏史：无药物过敏史，有海鲜河虾过敏史既往史：无高血压，糖尿病史。2014-10-23行姑息性远端胃切除术，术后多西他赛+替吉奥化疗六周期。6-2行剖腹探查术，术后病理示肠系膜转移,入院评估,入院查体：T36.8 P78次分 R16次分 BP13080mmHg 患者入院步入病房，神志清楚，精神欠佳，营养不良。 胃肠减压管带入，于15年6月2日置入，内置45cm。腹正中见15cm手术瘢痕，未拆线，愈合良好。右下腹回肠造口，通畅，左侧腹壁空肠营养管带入，6月2日置入，内置85cm，在位通畅。 双下肢度凹陷性水肿，主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。,阳性指标,6-16 血常规： HB108gL 肾功能： 肌酐203.7umolL 尿酸446umolL 电解质： 血钾3.22mmol L 凝血常规：D-二聚体14.34mg L 纤维蛋白降解产物23.8ugml 血清糖类抗原125：107.9uml 6-19 肾功能：尿素：35.94 mmolL 肌酐：798.2umolL ,阳性体征,6-15 患者主诉右下腹胀痛，双侧腰背部疼痛，NRS评分5分。应用多瑞吉8.4mg外用q72h，NRS评分2分。6-15 在局麻下行PICC置管术，位于右上肢贵要静脉，内置43cm，外露7cm，臂围28cm，导管在位通畅。6-206-22肾功能衰竭，两次血透，肾功能好转，下肢水肿缓解,阳性体征,7-21 腹腔闭式引流置管术，内置15cm，放腹水1000ml，腹胀缓解8-4 腹胀，腰背部疼痛加重，NRS评分3分，多瑞吉加量至12.6mg外用q72h，NRS评分1分。8-7腹腔闭式引流管引流液浑浊，粪臭味。引流管周围渗出腹水。发生肠瘘，消炎对症处理。,阳性体征,8-10腹腔引流管滑脱，予尿路造口袋引流腹水，每日引流400ml左右黄色浑浊腹水。8-13反复高热40，予血培养，消炎，物理降温对症处理8-17血培养结果示屎肠球菌感染，出现败血症8-20 自动出院,治疗措施,能全力肠内营养血液透析改善肾功能多瑞吉止痛放腹水缓解腹胀消炎对症处理抗凝治疗,护理评估,跌倒2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药坠床2分：乏力，多瑞吉麻醉止疼药压疮13分：长期卧床，双下肢水肿疼痛：入院时5分，多瑞吉外用后1分,主要护理问题,疼痛：与腹腔转移和肠梗阻有关发热：与腹腔感染有关感染：腹腔感染，有各种导管感染的危险营养失调：低于机体需要量：与胃肠功能降低以及肿瘤恶病质有关,主要护理问题,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，水肿，每日更换造口袋有关自我形象紊乱：与肠道改造，营养不良有关恐惧：与疼痛，疾病恶化有关有跌倒，坠床发生的危险,护理措施,一般护理：为病人提供一个安静舒适的环境，温度适宜，保持床单位的整洁。勤翻身拍背，定时为患者床上洗头，每天床上擦浴，并在骨隆突处按摩，预防压疮形成鼓励患者勤漱口，必要时口腔护理，保持口腔清洁常用物品就近放置，床头放置防跌倒，防坠床警示标识,护理措施,病情观察病情观察监测生命体征变化，出现高热，及时汇报对症处理观察疼痛，腹胀情况。数字式评分法评估疼痛，并观察止疼药效果及副作用观察造口皮肤黏膜，排便情况观察各种导管是否在位通畅，引流液颜色，引流量，有无感染症状发生。,护理措施,管道护理PICC护理：输液前后冲封管 每周两次换药 每周更换思乐扣 每周更换高压肝素帽,护理措施,造口护理 教会患者及家属正确更换造口袋 保护造口周围皮肤 保持通畅空肠营养管护理 妥善固定，保持通畅 每天换药，保护管周皮肤，预防感染 正确配置营养液，控制浓度，速度，温度,护理措施,胃肠减压管：妥善固定，在位通畅 保证负压，每天更换负压吸引球 定时更换胃肠减压管 每天清洁鼻腔，保护鼻粘膜 保持口腔清洁 ，必要时口护,护理措施,腹腔闭式引流管滑脱后护理,护理措施,用药护理 麻醉止疼药：多瑞吉芬太尼透皮贴 每72h更换 副作用：呼吸抑制，药物依赖 肺部疾病，心动过缓,护理措施,心理护理在工作中注意发现病人的情绪变化，要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要鼓励、安慰和尊重病人，帮助分析治疗中的有利条件和进步，使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强其对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。与病人共同讨论生死，帮他们正确树立生死观，引导其走出惧怕死亡的阴影，培养良好的情绪。,效果评价,疼痛控制良好：腰背疼痛，腹胀缓解，NRS评分1分未发生导管感染：胃肠减压管，造口，空肠营养管在位通畅，无感染。腹水引流通畅。患者神志清晰，情绪稳定，能