肠梗阻完整版

.,肠梗阻intestinalobstruction普外三科周军德,.,一、概述,发病情况：外科急腹症中第三位。定义：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。死亡率：绞窄性肠梗阻高达10%。,.,二、病因和分类,发病原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻肠壁有无血运鄣碍绞窄性肠梗阻单纯性肠梗阻梗阻部位高位和低位梗阻程度完全性和不全性,.,机械性肠梗阻mechanicalobstruction,肠腔堵塞如寄生虫、胆石、粪块、肠套叠等。肠管受压粘连、嵌顿疝、肠扭转和肿瘤压迫。肠壁病变先天性肠道闭缩、炎症狭窄、肿瘤、医源性。,.,返回,.,返回,.,返回,.,返回,.,返回,.,返回,.,动力性肠梗阻,麻痹性肠梗阻（paralyticileus）急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染、低钾血症等。痉挛性肠梗阻慢性铅中毒和肠道功能紊乱,.,血运性肠梗阻,肠系膜血管栓塞或血栓形成。,.,按肠壁有无血供鄣碍,单纯性肠梗阻(simple)肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。绞窄性肠梗阻(strangulation)梗阻伴有肠壁血运鄣碍,.,四、病理和病生（一）肠管改变：（梗阻部位以上）积气、积液肠管高压静脉回流障碍肠壁水肿，变成暗红色缺氧、出血动脉受阻肠管紫黑色、坏死穿孔腹腔血性渗出液粪臭混浊渗出液绞窄性,.,（二）全身性病理生理改变：1、体液丧失：水电解质、酸碱失衡；正常消化液约8000ml。高位性肠梗阻呕吐频繁低钾、低氯性碱中毒；低位性肠梗阻潴留于第三组织间隙低钠、低氯性酸中毒。2、感染和中毒：细菌繁殖腹腔腹膜炎。3、休克：失水、血容量、感染、低血容性、中毒性休克死亡。4、呼吸循环改变：呼吸功能下降腹胀心肺功能障碍下腔回流下降,.,五、临床表现（一）四大症状：1、腹痛：阵发性持续性，提示绞窄可能。2、呕吐：梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟，含粪臭。3、腹胀：主要为低位或麻痹性肠梗阻。4、肛门停止排便排气：提示完全性，“假屁”。,.,（二）体检：失水貌、呼吸浅快。视：腹胀、肠型或刺激后出现肠型、伴腹痛。触：轻时腹软、轻压痛；重时出现腹膜刺激征，有手术指怔。叩：移浊（+）。听：机械性亢进，气过水音；麻痹性肠鸣音弱或消失。（三）辅检：X线透视或平片积气、液平：空肠“鱼肋状”，回肠“平行”状，结肠有“结肠袋”。WBC上升，Hct上升（血液浓缩）。,.,六、诊断（一）要注意几个问题：1、是否肠梗阻；2、什么类型：机械性、动力性、单纯性、狭窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）肠梗阻诊断：四大征状及体检、X线等；注意鉴别：急性坏死性出血性胰腺炎。（三）机械性和动力性：明确诊断有利于治疗方案的制定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑麻痹性。,.,（四）单纯性和绞窄性：极为重要，判断手术特征之一。判断肠绞窄：持续性剧痛，呕吐频繁；休克（治疗无效）；腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；腹胀不对称（肠扭转可能）；血性液（呕、泻或腹穿为血性）；非手术治疗无效；X线见孤立、突出胀大肠襻(考虑闭襻性，易穿孔)（五）病因：粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。,.,七、治疗原则：解除梗阻、纠正紊乱。1、基础疗法：胃肠减压：减压，减轻腹胀和呕吐，减少毒素吸收，改善血循；纠正水电、酸碱平衡：高位和低位不同；抗感染和中毒：慎用解痉剂、止痛药。,.,2、解除梗阻：手术、非手术。手术指征：绞窄性肠梗阻；肠梗阻合并腹膜炎；肠梗阻合并中毒性休克；肿瘤或先天性畸形所致；保守治疗无效。手术治疗分：粘连松解，肠切开取物、复位、肠段切除吻合、短路、造瘘术等。肠管生机判断：肠壁变黑，无弹性；无蠕动；未见动脉搏动。处理：温热纱布热敷；0.5%Procain60-80ml肠系膜根部封闭。非手术治疗：用于不全性、麻痹性、蛔虫、粪块所致等,.,第二节肠梗阻P515一、粘连性肠梗阻二、肠扭转三、肠套叠四、短肠综合征,.,一、粘连性肠梗阻为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。病因和病理：先天性：发育异常或胎粪性腹膜炎；后天性：手术、炎症、创伤、异物、出血等。病理：粘连成角、粘连带压迫、内疝等。,.,诊断：根据病史、体征、辅检；术后早期应与肠麻痹相鉴别。治疗：尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。保守：减压、解痉、禁食、灌肠、抗菌、纠正低钾、钠等,.,手术方式：粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）；肠段切除吻合术。术中减压问题。,.,二、肠扭转（volvulus）属绞窄性肠梗阻，易致闭襻性肠梗阻坏死。（一）病因：系膜过长，重力，体位改变等有关，常为顺时针。,.,二、肠扭转（二）临床表现：急性肠梗阻表现。小肠扭转：多见饱食后剧烈运动的青壮年，突发腹部绞痛，持续性加重，常倦曲位，呕吐剧烈；体检：腹胀不明显，或隆起不对称，局部隆起，可及腹块或扩大肠襻，肠鸣音不亢进或闻及金属音等。乙状结肠扭转：老年便秘者多见，常在排便后好转。表现：腹胀痛、无呕吐，X线可见“马蹄状”巨大双腔充气影。,.,二、肠扭转（三）治疗：及早手术。1、扭转复位术：判断生机、预防复发（固定或切除部分）。2、肠切除术：已坏死者小肠一期缝合；右半结肠一期吻合；左半结肠一或二期吻合。,.,第二节肠梗阻P515一、粘连性肠梗阻二、肠扭转三、肠套叠四、短肠综合征,.,三、肠套叠(intussusception)2岁以下小儿多见。特点：三大典型症状腹痛、血便和腹块X线征：杯口、弹簧状。治疗：空气灌肠复位、手术复位、肠切除吻合,.,弹簧征CT呈胸靶征,.,第二节肠梗阻P515一、粘连性肠梗阻二、肠扭转三、肠套叠四、短肠综合征,.,四、短肠综合征（shortbowelsyndrome）短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。100cm+回盲瓣；或150cm无回盲瓣；或1cm/kg。超短肠：60cm，无回盲瓣；或30cm+回盲瓣。,.,.,.,四、短肠综合征临床表现：水样腹泻脱水和水电紊乱消化吸收功能极差营养不