抗菌药的合理应用

合理应用抗菌药物,概念,1.抗菌药: 是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除一部分来自于自然界某种微生物的抗生素外，还包括人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等有抗细菌作用的抗生素是抗菌药，一部分来源于微生物的抗肿瘤药物也属于抗菌药。 2 .抗生素: 是微生物产生的一种具有抑制或杀灭其它微生物作用的代谢产物,什么是细菌？,细菌（英文：germs；学名：bacteria）广义的细菌即为原核生物是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌和古生菌两大类群； 人们通常所说的即为狭义的细菌，狭义的细菌为原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂的方式进行繁殖的原核生物；,细菌分类,常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；它们能产生外毒素使人致病；常见的革兰氏阴性菌有：大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎双球菌 、变形杆菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、不动杆菌属、军团菌等；它们产生内毒素，靠内毒素使人致病；,细菌分类,G+球菌 金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属） 、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属）、屎肠球菌G-球菌 淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属）,细菌分类,G+杆菌 李斯特菌、红斑丹毒丝菌、白喉杆菌、 结核杆菌、 麻风杆菌、产气杆菌G-杆菌 大肠杆菌（埃希菌属）、不动杆菌属、绿脓杆菌（假单胞菌属）、布氏杆菌、军团杆菌、变形杆菌、肠炎杆菌（沙门菌属）、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单孢杆菌,常用抗菌药物分类,一.-内酰胺类,青霉素类,青霉素类,*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效； 抗假单孢菌活性：哌拉西林 替卡西林 羧苄西林,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52,头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类,*:限于头孢他啶、头孢哌酮；：甲氧西林敏感金葡菌,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53,非典型-内酰胺类,三种酶抑制剂的抑菌作用比较,碳青霉烯类,碳青霉烯类,泰能、美平：不能覆盖的微生物： 耐甲氧西林金葡菌 （MRSA） 嗜麦芽窄食单孢菌 屎肠球菌 军团菌 衣原体 肺炎支原体,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52,二.氨基糖苷类,链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星,氨基糖苷类,覆盖大部分的G-菌与青霉素有协同作用粪肠球菌李斯特氏菌不能覆盖的G-菌淋病奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌葱头伯克氏菌嗜麦芽窄食单孢菌不动杆菌,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,三.大环内酯类,红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素,大环内酯类,覆盖：G+菌军团菌衣原体支原体不覆盖G-菌葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54,四.喹诺酮类,萘啶酸吡哌酸诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星 诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星（西普乐）左氧氟沙星（可乐必妥）曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星（法多琳）莫西沙星加替沙星,喹诺酮类,在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70% 新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效,1. The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：522. Wang H（王辉）, Chen MC（陈民钧）. Diagn Microbiol infect Dis, 2005;51:201-208.,五.糖肽类,万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽,糖肽类,所有的糖肽类抗生素都对革兰氏阳性细菌有活性，包括耐药葡萄球菌(MRSA MRSE等)、棒状杆菌、肠球菌、李斯特氏菌、耐药链球菌、梭状芽胞杆菌等致病菌 G-无效,六.其他类,替加环素老虎素-甘氨酰四环素类 替加环素可用于大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌， 咽峡链球菌属 (包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希氏杆菌, 产酸克雷伯菌, 肺炎克雷白菌, 脆弱拟杆菌, 多形拟杆菌,单形拟杆菌, 普通拟杆菌,产气荚膜梭菌, 微小消化链球菌等引起的成人腹内感染和复杂皮肤及其软组织感染。,七.抗真菌药物,两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体,吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑：威凡氟胞嘧啶卡泊芬净：科赛斯,抗真菌药物,抗菌药物的特性,抗菌药物的特性,组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用,有效组织浓度肺/支气管,几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验,有效组织浓度脑脊液,青霉素 氯霉素 磺胺类 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 氟康唑,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61,有效组织浓度胆道系统,哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美罗培南,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10,有效组织浓度泌尿系统,呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林 庆大霉素（？）/阿米卡星 亚胺培南 美罗培南 氟喹诺酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：23,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 毒副作用,PK/PD（药动-药效）与抗菌药物活性,根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型浓度依赖型（concentration-dependency） （峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency） 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency）时间依赖型（time-dependency）,峰浓度依赖型抗菌药物,药物氨基糖苷类目标Peak/MIC810方案Qd给药,曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物,药物阿奇霉素喹诺酮类糖肽类两性霉素B目标根据MIC，保证24小时内药物 浓度和单次给药浓度方案Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度,时间依赖型抗菌药物,药物-内酰胺类大环内酯类（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目标TMIC%至少达到4050%以上方案Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）,抗菌药物的特性,抗菌谱 组织浓度 药代学/药效学 毒副作用,肝功损害时慎用或不用,抗菌药物临床应用指导原则,肾功损害时慎用或不用,1.抗菌药物临床应用指导原则 * 2. 徐叔云主编,实用临床药理学,华夏出版社,1996,1ed ,580,美国FDA孕妇用药危险性分类,B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分；D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：57,喹诺酮类药物使用,18岁以下避免使用高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（洛美沙星）不需调整用量,抗生素相关性腹泻（肠炎）,表现腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后110天出现广谱青霉素或头孢菌素类易于引发便常规检查可以正常便查肠道菌群有良好提示多由艰难梭菌、真菌所致治疗口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服万古霉素口服抗真菌药物（如氟康唑）,感染性疾病的经验性治疗,感染性疾病的经验性治疗,经验性用药 经验性换药,经验性治疗-细菌类别？,经验性治疗-细菌类别？,经验性治疗-细菌类别？,经验性治疗-抗菌药选择？,经验性治疗-抗菌药选择？,经验性治疗-抗菌药选择？,经验性治疗-抗菌药选择？,经验性治疗-抗菌药选择？,经验性治疗-抗菌药用法？,经验性治疗-抗菌药用法？,经验性治疗-抗菌药用法？,肺内感染（经验用药）,社区获得性 致病菌： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌治疗青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类新喹诺酮类，或联合一代头孢内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199202,肺内感染（经验用药）,医院获得性 常见致病菌： 金葡菌、 大肠杆菌、 绿脓杆菌、不动杆菌 真菌,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199202,HAP Early phrase,HAP Middle Phrase,HAP LatePhrase,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯, 大肠杆菌,铜绿假单孢菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食假单孢菌,HAP days,肺内感染（经验用药）-早发HAP,肺内感染（经验用药）-晚发HAP,腹腔感染（常见致病菌）,常见致病菌大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）肠球菌属厌氧菌,美国外科感染协会(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南,单药方案氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司他丁，美洛培南哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸联合用药氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药氨曲南 + 克林霉素头孢呋新 + 甲硝唑环丙沙星 + 甲硝唑3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌氧菌药,John E. Mazuski et al, Surgical Infections, Vol 3, No. 3, 2002,美国外科感染协会(Surgical Infection Society)腹腔感染抗菌药物治疗指南(续),高危病人用药方案单药方案亚胺培南/西司他丁，美洛培南哌拉西林/他唑巴坦联合用药氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素) + 抗厌氧菌药氨曲南 + 克林霉素环丙沙星 + 甲硝唑3-4代头孢菌素(头孢吡肟，头孢他啶，头孢塞肟， 头孢曲松) + 抗厌氧菌药,John E. Mazuski et al, Surgical Infections, Vol 3, No. 3, 2002,皮肤、软组织感染（经验用药）,常见致病菌金葡菌化脓性链球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠