腹外疝病人护理

外科护理学腹外疝病人的护理泌尿外科【学习目标】V熟悉腹外疝、腹股沟疝、腹股沟斜疝、直疝的定义；V熟悉腹外疝的病因、临床分类、腹股沟疝的处理原则V了解腹股沟区的解剖概要、直疝三角的解剖要点掌握腹股沟疝的临床表现V古代与现代的医学论点V掌握腹外疝的护理措施及健康教育V了解其他腹外疝一、基本定义V腹外疝腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。（内脏脱出）DIAGRAMV股疝腹股沟疝VBGROUPVCGROUPV脐疝V切口疝VDGROUP腹股沟疝指腹腔内脏通过腹股沟区的缺损向体表突出者，占腹外疝的90。INGUINALHERNIAV斜疝斜疝VINDIRECTHERNIAV直疝直疝VDIRECTHERNIAV腹股沟斜疝N指疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。占腹外疝之90。V腹股沟直疝N指疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。以老年男性多见。直疝三角V内边腹直肌外缘V外边腹壁下动脉V底边腹股沟韧带N股疝股疝FEMORALHERNIAN脐疝脐疝UMBILIALHERNIA1腹壁强度降低是疝发生的基础（1）先天性某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管腹白线发育不全（2）后天性手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖（二）、病因2腹内压增高是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝（三）、病理生理典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。V疝环N疝突向体表的门户V疝囊N壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构V疝内容物N进入疝囊的腹内脏器或组织小肠、大网膜V疝外被盖N疝囊以外的各层组织（四）、分类（可复程度、血供情况）易复性疝易复性疝难复性疝难复性疝嵌顿性疝嵌顿性疝绞窄性疝绞窄性疝容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑动性疝二、解剖概要1腹股沟区V位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域N内界腹直肌外缘N上界髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线N下界腹股沟韧带直疝（HESSELBACH三角二、解剖概要即深环，是腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方15CM处）即浅环，是腹外斜肌（浅）的三角形裂隙耻骨旁）内口内口外口外口2、腹股沟管后壁后壁前壁前壁腹外斜肌腱膜腹横肌筋膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹股沟韧带和腔隙韧带上壁上壁下壁下壁V内容物精索或子宫圆韧带。腹股沟区坠胀感腹股沟区坠胀感可复性肿块可复性肿块，直立，咳嗽，行走时加，直立，咳嗽，行走时加重，平卧时可推回重，平卧时可推回嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压痛，肠梗阻症状痛，肠梗阻症状三、诊断三、诊断辅助检查V1透光试验腹股沟斜疝透光试验阴性，与鞘膜积液鉴别V2实验室检查血常规V3X线检查疝嵌顿或绞窄疝可见肠梗阻征象鉴别诊断V睾丸鞘膜积液V交通性鞘膜积液V精索鞘膜积液V隐睾V急性肠梗阻V斜疝与直疝V急腹症病人一定要记得扒下裤子查腹股沟腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少为什么发生腹股沟疝WHYDOESINGUINALHERNIAHAPPEN四、中国古代医学观点肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹而发病。西汉诊籍25案现代医现代医学的观点学的观点N后后天天性性因因素素长期腹腔内压力高（长期腹腔内压力高（重体力劳动重体力劳动）老年人腹壁松驰老年人腹壁松驰N先先天天性性解解剖剖异异常常右右侧侧多多发发V在人类胚胎发育过程中，两侧睾丸在下降过程中，如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则会形成疝囊，导致腹股沟斜疝的发生。经深入研究，人们观察到，右侧睾丸下降的速度较左侧为慢，由此造成右侧腹膜鞘突的闭锁时间也较左侧延迟。现代医学的观点N腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱V腹股沟韧带V精索V联合肌腱下缘腹腔内压力增高腹腔内压力增高V慢性咳嗽、便秘、慢性咳嗽、便秘、V前列腺增生、腹水前列腺增生、腹水、V巨大肿瘤、运动员巨大肿瘤、运动员、V婴幼儿哭吵婴幼儿哭吵现代医学的观点N腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱现代医学的观点V腹股沟管N腹股沟区结构薄弱腹股沟区结构薄弱N腹腔内压力增高腹腔内压力增高N结缔组织代谢异常结缔组织代谢异常V遗传遗传V吸烟吸烟V疾病疾病V脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常V腹股沟区更加薄腹股沟区更加薄弱弱现代医学的观点V五、治疗V非手术治疗NONOPERATIONN手术治疗手术治疗OPERATION目前治疗疝最有效的手段目前治疗疝最有效的手段U注射硬化剂治疗疝注射硬化剂治疗疝U手法回纳复位手法回纳复位潜在风险潜在风险U疝带应用疝带应用1、嵌顿时间小于、嵌顿时间小于4小时；小时；2、估计未形成绞窄，没、估计未形成绞窄，没有腹膜刺激症状；有腹膜刺激症状；3、疝块大，病史长，估计腹、疝块大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环松驰着；壁缺损较大，疝环松驰着；4、婴幼儿。、婴幼儿。注意动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查）适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。者。处理原则非手术治疗1非手术疗法（1）1周岁以内的小婴儿可暂不手术。（2）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。处理可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。中世纪血与火的黑夜不上麻醉不上麻醉烙铁、沸油止血烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸切除疝囊及睾丸2处理原则手术治疗传统疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗疝囊高位结扎术疝修补术加强腹股沟前壁加强腹股沟后壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁BASSINI手术是否完美V手术后恢复慢N术后腹股沟区疼痛术后腹股沟区疼痛N术后疝复发率高术后疝复发率高有张力手术有张力手术当代疝手术近乎完美的手术20世纪80年代无张力疝修补TENSIONFREEOPERATION概念的提出和应用V传统张力手术传统张力手术VTENSIONOPERATIONV无张力手术无张力手术VTENSIONFREEOPERATION显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感PLACING/FIXINGTHEMESH放置/固定网片V网片被放置在V1耻骨上；V2然后再放置在精索周围，以形成人工内环；V3向头侧放置在腹内斜肌腱膜上；V4外侧放置在腹外斜肌腱膜下。V现代无张力疝手术显著特点现代无张力疝手术显著特点使用修补材料；使用修补材料；（1）聚丙烯类网孔大，有利）聚丙烯类网孔大，有利于巨噬细胞及白细胞的侵入，清除网丝内隐藏细菌抗于巨噬细胞及白细胞的侵入，清除网丝内隐藏细菌抗感染及组织相容性好。（感染及组织相容性好。（2）聚酯类打网孔材料，）聚酯类打网孔材料，还有韧性好，但张力仅为前者的还有韧性好，但张力仅为前者的1/3术后恢复快，术后恢复快，6小时可以下床行走；小时可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；术后复发率低，并发症少，不适感轻；在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80以以上上处理原则手术治疗（3）经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后六、护理措拖（一）术前护理1消除腹内压增高的因素N吸烟者应在术前2W戒烟N注意保暖，预防受凉感冒N多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅N术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理2休息与活动减少活动，多卧床；离床活动使用疝带3观察腹部情况N警惕嵌顿性疝的发生N一旦发生，急诊术前准备禁食、胃肠减压、备血、抗感染4术前训练床上排便5术前常规准备1）备皮2）灌肠、排尿3）麻醉前准备4）药敏试验V手术后个V活动受限自理缺陷术后尿潴留伤口疼痛V舒适度的V改善Q（二）术后护理手术后护理追求的目标之一2髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力V无张力大大减轻了患者术后伤口的疼痛的牵扯感，术后患者卧床6小时后，无特殊不适，可以下床活动。传统的修补术，按常规需要卧床3天3病情观察（1）预防阴囊水肿V切口部位常规压沙袋（05KG），24H，以减轻渗血，使用丁字裤或阴囊托将阴囊托起（2）预防切口感染N保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换N体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，N合理使用抗菌药病情的观察3）预防复发防止腹内压升高。（4）术后排尿的观察术后由于麻醉或手术的刺激，使患者的膀胱一时性收缩，功能丧失，个别出现排尿困难。4饮食V一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食，忌