肩关节解剖和入路1

肩关节解剖和入路,-浙江省人民医院骨科 顾海峰,提纲,肩关节解剖手术入路,一、肩关节解剖 （需要了解哪些是应注意的结构）,4,1,3,2,5,肩胛骨,1. 锁骨 2. 肩峰 3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂,肩关节骨骼,肩和上臂的肌肉,Pectoralis Major (Chest) 胸大肌,Deltoid三角肌,Biceps二头肌,Triceps三头肌,Triceps三头肌,Deltoid三角肌,Latissimus dorsi 背阔肌,Terres Major大圆肌,Infraspinatus冈下肌,Trapezius斜方肌,Anterior,Posterior,前方的韧带,前面,3.,2.,1.,4.,1.盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4.喙肩韧带5.肱二头肌腱,侧面,5.,盂唇和盂肱韧带,1.,1.盂唇2.盂肱上韧带3.盂肱中韧带4.盂肱下韧带,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 关节盂6. 腋下袋,Anterior,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 右肩的反向.),10 212 63 96 - 12,关节盂的钟面,前面,侧面/后面,肩峰下滑囊在关节镜手术时,只有将其充满水后才能得到足够的手术操作空间,肩峰下囊,前面观,侧面/后面观,1.,2,3,4,1.肩胛下肌 2.冈上肌 3.冈下肌 4.小圆肌,肩袖,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,冈下肌,小圆肌,冈上肌,Posterior View,肩袖 关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral Head,肩关节的主要构成,盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩峰肱骨关节肩胛胸壁关节肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。,肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。,肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而又范围大的动作，是全身活动范围最大的关节。,锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随以上两关节的运动产生相应得活动。,以肩外展180度为例:盂肱关节120-130度，肩胛骨50-60度，肩锁关节20度，胸锁关节40度。,肩胛骨平面,该概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。,将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作 。,推荐该位置作为肩关节上举功能检查及功能练习的理想位置。,肩关节的稳定性,静态稳定性 关节盂、盂肱韧带、关节囊动态稳定性 肩袖组织,Posterior,Anterior,这三条韧带保持肩关节的前向稳定关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头,当肩关节脱位后，盂唇和盂肱韧带会发生损伤,静态稳定性,前,后,盂肱关节囊,盂肱关节边界是关节囊的位置,静态稳定性,Subscapularis肩胛下肌,肩袖由4条肌肉及其肌腱組成.,肩袖撕裂最常见的冈上肌腱撕裂,动态稳定性,Teres Minor小圓肌,Infraspinatus冈下肌,Supraspinatus冈上肌,二、手术入路,常用的盂肱关节入路,A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:Port of Wilmington 入路E:后外侧入路F:5点钟入路,肩关节体外标记,肩关节体外标记,肩峰,锁骨,A/C 关节,后侧入路,前侧入路,喙突,后侧入路,感觉出肩峰的后侧角向下2 cm. 向内2 cm. 这是“软点”的位置在小圆肌和冈下肌之间,肩峰的后方边缘,2,2,软点,冈下肌,小圆肌,三角肌,后侧通道,后侧通道,前侧入路从后侧入路观察。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。,前侧入路,三角： 二头肌腱 关节盂 肩胛下肌腱 肱骨头,关节内视野!,工作套管,5点钟位入路建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行。,5-oclock portal:,前上外侧入路一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为Port of Wilmington 入路。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。,左肩经前上外侧盂肱关节入路镜下观，显示后侧入路的关节内位置位于后下象限。G:肩胛盂；H:肱骨头；PP:后侧入路,Port of Wilmington 入路建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。,右肩经后侧入路镜下观显示前侧、前上外侧和Port of Wilmington入路。A:前侧入路ASL:前上外入路PW:Port of Wilmington入路H:肱骨G:肩胛盂BT:肱二头肌肌腱,后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度,7-oclock portal:,2 to 3 cm lateral and 1 cm inferior to the posterior portal (or 3 to 4 cm lateral to the posterolateral edge of the acromion),最常用的肩峰下入路,A.后侧肩峰下入路B.外侧肩峰下入路C.前侧肩峰下入路D.改良Neviaser入路E.锁骨下入路,后侧肩峰下入路,后侧肩峰下入路从后侧盂肱关节入路相同的皮肤切口建立。A.肩峰下间隙后侧“幕帘”没有被穿透，影响对肩峰下间隙的观察。B.一旦肩峰下间隙被穿透，肩峰下间隙很容易辨别。CAL:喙肩韧带,A,B,外侧肩峰下入路,外侧肩峰下入路位于锁骨后缘延伸线上，肩峰外侧4cm处经后侧肩峰下入路镜下观，显示外侧肩峰下入路的肩峰下滑囊位置。注意：这个入路与肩峰的底面平行。AC:肩峰CAL:喙肩韧带,经外侧肩峰下入路显示肩袖的破口。H:肱骨头RC:肩袖GT:肱骨大结节,前侧肩峰下入路,前侧肩峰下入路通过建立前侧盂肱关节入路的同一皮肤切口建立。右肩经后肩峰入路镜下观，显示前侧肩峰下入路。AC:肩峰,改良Neviaser入路,定位于肩锁关节后内侧的2-3cm处，由锁骨后缘、肩峰内侧缘和肩胛冈形成的“软档”中。,锁骨下入路,位于肩锁关节的内侧和下方的1-2cm处