化疗药物的安全输注

化疗药物的安全输注,肿瘤科一病区 滕玉华,Company Logo,到目前为止，绝大多数肿瘤化疗药物治疗仍需依靠静脉输注来完成，静脉输注化疗药物成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，而在静脉输注化疗药物时，常会因为各种原因对患者、医护人员、环境产生不利影响，给医患人员造成医源性损伤、环境污染及职业性危害。,前 言,化疗药物职业危害途径,呼吸道： 化疗药物散发到空气中形成肉眼看不见的浓雾和小液滴，通 过呼吸道进入人体。皮肤黏膜：化疗药液直接接触皮肤或不慎喷溅至眼睛，致使药液慎 入人体。消化道：接触化疗药物后未彻底洗手就进食，进食被污染的食物或容 器，配制或执行化疗时吃东西，均会使化疗药物通过消化道进 入人体。,化疗药物的基本概述,根据药物的来源和化学结构：烷化剂、抗代谢药、抗生素 植物碱类、激素类、杂类根据药物对细胞增殖动力学的影响： 细胞周期特异性性药物、 细胞周非特异性药物根据疗效机理： 直接作用于肿瘤细胞本身的药物、通过增强机体的免疫功能或内分泌系统间接起效、扶正中药、免疫抑制剂、,*,*,化疗药物的基本概述,烷化剂：主要作用于DNA，产生致畸致、癌、致突变作用。 CTX、IFO、氮芥、CCNU抗代谢类（细胞周期特异性药物）：MTX、5-Fu、Ara-C抗生素类：ADM、MTT、E-ADM、BLM、PYM 植物碱类：VCR、VP-16、VM-26、Taxol激素类：TAM、丙睾、甲地孕酮、PDN、DXM,给 药 方 法,静脉 肌肉 口服 腔内 鞘内 局部涂抹,静脉通路的选择,深静脉给药：PICC CVC 输液港外周静脉给药 ：手臂的大静脉 手背静脉 下肢静脉,禁止选择的静脉,手术区域侧肢体如乳房切除术、截肢24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉肿瘤侵犯的部位肘窝或有其他潜在的肌腱或神经损伤的部位炎症、硬化、疤痕的部位,静脉穿刺注意事项,静脉穿刺时，应选择合适的静脉，避开关节、瘢痕等，尽量一次性穿刺成功 24h内，不可重复穿刺同一条静脉，应尽量选择对侧肢体穿刺，如有禁忌应选择穿刺点的近心端穿刺；静脉采血处不可穿刺输液 给药前需再次确认静脉回血通畅方能执行给药。,人员资质及培训,1、注册护士 2、经过相关专业知识培训 3、不能反复穿刺 4、新护士需经过带教培训，考核合格后才能执行化疗药 物的静脉给药,（一）化疗给药前评估,1.患者评估： 1)评价患者生活自理能力，生活不能自理者给 予帮助。 2)了解患者病情，有无合并症如糖尿病、 高 血压、上腔静脉综合征等。 3)了解患者血液检验结果，包括血常规、 肝 肾功等。 4)评估患者静脉： 5）履行告知程序。 6）了解患者过敏史。,（一）化疗给药前评估,2.药物评估： 1)了解化疗方案、用药周期。 2)核对医生处方：药物名称、剂量、给药 方法、给药时间。 3)了解药物性质、代谢途径和副作用。,Company Logo,不同化疗药物外渗对静脉及周围组织的损伤和处理方式不同，因此，要根据化疗药物分类准备相关物品及药物。,化疗药物的分类,（一）化疗给药前评估,1.科学选用溶媒,适宜的PH配制化疗药物时，选择与药物pH相近的溶媒GS偏酸性，pH 3.25.5；0.9%氯化钠注射液 NS偏中性，pH 4.57.0。,2.常用化疗药物溶媒,NS：柔红霉素 、甲氨蝶呤 、放线菌素D、培美曲塞二钠 、长春新碱、 长春瑞滨 、去甲 长春花碱 、塞替哌 、博莱霉素、依托泊苷GS：卡铂、奥沙利铂 、高三尖杉酯碱 、紫杉醇脂质 、盐酸多柔比星、 脂质体注射液NS和GS：顺铂 、紫杉醇、利妥昔单抗 、伊立替康、 氮芥 、米托蒽醌 、放线菌素D专用溶媒：多西他赛、阿糖胞苷,3.适宜溶媒量,溶媒量过少：易导致药物浓度过高。溶媒量过大：易导致某些滴注药物时间延长而成倍增加药 物的毒性。,4.化疗药物配伍溶液稳定性,所有的化疗药物最好遵循现配现用的原则！,Company Logo,在临床用药中，护士直接给予患者药物，在工作中应该熟练运用药理学的知识和临床实践经验，合理调整输液及用药顺序，协助医师合理用药，保证疗效，防止或减少药物不良反应，使药品的使用更加安全、有效。,（三）常用化疗方案的用药顺序,Company Logo,（三）常用化疗方案的用药顺序,周期非特异性药物： 作用于细胞周期中的任何时相，对整个增周期中的细胞 均有杀灭作用。 作用强而快，浓度依赖性，如烷化剂、抗生素、铂类 周期特异性药物： 主要作用于特异的细胞周期，杀灭该时相的肿瘤细 胞，作用弱而慢，时间依赖性，如：植物碱类、抗代 谢药,（三）常用化疗方案的用药顺序,先用DDP，再用5-Fu（PF方案）先用MMC，再用5-Fu先用CTX，9天后再用MTX先用MTX，6h后再用5-Fu（CMX方案）先用VCR，再用MTX先用VCR,6-8h后再用CTX(CHOP方案）先用紫杉醇，后用DDP,Company Logo,（三）常用化疗方案的用药顺序,先用ADM,再用紫杉醇（AT方案）先用CF,再用5-Fu先用紫杉醇，48h后行放疗先放疗，再用5-Fu先顺铂（放疗增敏作用），再放疗放疗+PF同步化疗：先DDP，再放疗，再 用 5-Fu 先用紫杉醇，48h后行放疗,Company Logo,（四）化疗药物毒副反应及护理指导,近期毒性反应：局部反应、全身反应 远期毒性反应：生殖功能障碍、致癌、致畸,Company Logo,紫杉醇：Taxol或PTX（泰素、安素泰、紫素、特素）护理的重点是避免出现过敏反应，保证用药安全。用药前先了解患者过敏史，酒精过敏者禁用此药。预防过敏反应：根据医嘱应在静脉滴注紫杉醇之前给予预处理： a.12h、6h给予地塞米松10-20mg口服； b.给药前30min给予苯海拉明50mg肌注； c.地塞米松5mg静脉注射； d.西咪替丁300mg静脉注射。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,2.特殊化疗药物静脉给药指导,输注时间3小时，用药期间严密观察生命体征，尤其3小时以内。 必须使用聚乙烯类输液器，禁用PVC输液装置。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,多西他赛：（泰索帝，紫杉特尔，多西紫杉醇） 预防过敏反应：多西他赛的过敏反应发生率较紫杉醇低，根据医嘱、需要预防处理： a.用药前1天开始口服地塞米松8mg，每12小时1次； b.本品应以所提供的溶媒溶解，然后以NS或5%葡萄稀释 避免药物外渗，应建议使用中心静脉导管或PICC,2.特殊化疗药物静脉给药指导,过敏反应 体液滁留 皮肤反应 其他,去甲长春花碱，诺威本，民诺宾，盖诺（PH值：约3.5）护理的重是正确选择静脉通路，避免药物外渗。该药为发疱类药物，静脉炎发生率很高，首选中心静脉或PICC给药，次之选择腕和肘之间的粗大静脉并使用留置针，给药前后给予地塞米松静脉冲入，并给予足够NS冲管以尽量减少药物对静脉的刺激。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,Company Logo,2.特殊化疗药物静脉给药指导,（表阿霉素、法玛新）（PH值：约3.0）护理的重点是：正确选择静脉通路，避免药物外渗，注意预防心 脏毒5%葡萄糖或注射用水溶解，5%葡萄糖或生理盐水100ml稀释，静脉滴注。该药为发疱剂，静脉通道首选PICC。粉红色痰,Company Logo,（草酸铂，乐沙定，艾恒，奥铂，艾克博康）护理的重点是防止受凉，避免神经系统毒性发生。不能用生理盐水或其他含氯的化合物溶解和稀释，禁止与碱性药物配伍。以注射用水或5%葡萄糖溶解，5%葡萄糖液250-500nl稀释。静脉滴注2小时。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,Company Logo,（双氯脱氧胞苷，健择，泽菲）PH值：2.7-3.3。护理的重点是注意输液速度，减少局部疼痛，保证患者安全。用生理盐水可注射用水溶解，5%葡萄糖或NS 100ml稀释，配制的溶液不可以放入冰箱冷藏，以防结晶。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,Company Logo,IFO:护理指导的目的是预防和减轻尿路毒性，保证用药安全。,2.特殊化疗药物静脉给药指导,Company Logo,2.特殊化疗药物静脉给药指导,伊立替康：护理的重点是及时发现和处理迟发性腹泻，预防感染。有以下情况禁用：有慢性肠炎和或肠梗阻的患者；在使用本品24小时后及在下周期化疗前任何时间均有发生迟发性腹泻的危险。不能静脉推注，静脉滴注时间亦不得少于30分钟或超过90分钟。,Company Logo,足叶乙苷（vp-16)输注速度不可过快，应在30分钟以上，避免低血压；需用盐水稀释，因为在糖溶液中可以形成细微沉淀；用药前应观察是否透明，如有浑浊不能使用。,Company Logo,与患者及家属签署化学治疗知情同意书。化疗前向患者及家属解释化疗药物的不良反应及外周静脉输注化疗药物的风险，树立风险共担的意识。给予饮食指导，提高患者化疗期间的自护能力，保护输液侧肢体，尽量避免活动。指导患者自我观察输液情况，提高患者对化疗药物渗漏的认识和防范能力，输液部位如有肿胀疼痛须立即关闭输液开关，并通知护士及时给予处置。加强巡视，观察患者患者用药反应及静脉情况，早期发现患者不适并及时给予处理。,（六）患者宣教,Company Logo,国内外已有大量研究证实化疗药物可以致畸、致突变和致癌，在传统的分散式配置环境中，由于缺乏防护设备、护理人员的防护与质量意识不强、缺乏有力监管，配置过程处置不当，配置人员易受到危险药物的伤害，同时与化疗药物配置相关的差错发生率较高。生物安全柜能有效减少气溶胶和气雾对医院环境的污染和对护理人员伤害。,（一）化疗药物配置时的职业防护,Company Logo,无菌纱布,PVC手套和乳胶手套,一次性防渗漏防护垫,一次性防护眼镜,一次性防渗漏连体防护服,药物储存柜,生物安全柜,一次性防护帽,一次性防渗漏口罩,静脉配置中心,1.化疗药物配置环境要求,1）专人配置化疗药物。2）配药时需穿防护服或防水围裙、佩戴双层手套（内层聚乙烯手套、外层乳胶手套）、一次性口罩、帽子，必要时戴眼罩。批量配药时，每30min更换手套。3）操作台覆以一次性防渗漏防护垫，减少药液污染。操作完毕或污染应及时更换。4）掰安瓿时应轻弹其颈部，用纱布包裹防止药液外溅；溶粉剂时，溶酶沿安瓿壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再摇动，注入药瓶中的负压不宜过高，以免拔针时药液外溅。5）使用较大注射器抽取药液，药液不宜超过注射器容量的3/4，排气时垫无菌纱布以免药液外溢。,2.化疗药物配置时护理人员防护,Company Logo,6）如化疗药液不慎溅到眼内，应立即用大量清水冲洗至少15min。接触皮肤或衣物，应立即除去被污染的衣服，用肥皂和流动水彻底清洗。 7）哺乳期护士应避免接触抗肿瘤药物。8）废弃化疗药安瓿、小瓶，用完后立即放入带盖密闭的桶内，及时清理。安瓿中如有剩余药液，不可直接丢弃，应放入密闭容器后丢弃。9）所有化疗药物的废弃物均应按有毒垃圾处理，装入黄色垃圾袋，集中封闭式处理。,2.化疗药物配置时护理人员防护,（三）化疗药物给药后的职业防护,加强病房通风换气次数。 撒在桌面或地面的药液，及时用纱布吸附并用清水冲洗。工作台面、治疗车（盘）、等使用后及时用清水擦拭，防止残留药物挥发到空气中。 加强宣教，患者的呕吐物、排泄物要置于带盖容器中，如有遗撒应及时清理，并用清水反复擦洗。,化疗药物性静脉炎的护理,化疗药多为化学及生物碱制剂，刺激性强，一般刺激性化疗药输液后刺激局部血管发生痉挛致血管壁缺血缺氧，通透性增加。细胞毒性药物发生渗漏则引起静脉炎。联合用药较单项用药时对血管损伤重。,1.静脉炎的相关因素,药物因素 物理因素 血管因素 解剖因素 操作技术,2.静脉炎的分级标准,特别强调！ 颈静脉怒张反应： 回忆反应：,3.静脉炎的预防与处理,合理选择和使用静脉，提高穿刺技术，避免反复穿刺，提高成功率。尽量避免钢针给药，套管针不宜保留，输液结束即应拔出。一旦发生化疗药物外渗，应立即停用该静脉输液，更换部位，根据药物不同局部给予封闭、冷敷、湿敷、抬高肢体等措施。,Company Logo,化疗药物输注过程中外渗到皮下组织中，如果处理不当，可能会引起外渗部位红肿、疼痛、周围组织坏死、溃烂，严重者经久不愈，需请外科清创、植皮，给患者造成巨大的痛苦和精神负担，对患者的康复非常不利，以至引起医疗纠纷。特别是新的医疗事故处理条例规定，局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%定为四级医疗事故，这更增加了护士的压力和责任。,化疗药物外渗的预防与处理,化疗药物外渗的临床表现,输液中有肿胀及烧灼痛，外渗部位形成硬结，严重出现簇疱疹及水疱，溃疡或斑块，在溃疡或斑块下面可见组织坏死，溃疡、斑块部位最终出现坚硬的黑色焦痂；关节僵硬、活动受限。,外渗处理,立即停止输液，尽量回抽外渗的化疗药物 及血液3-5ml。由保留针头注入相应的细胞毒药物拮抗剂后拔出针头。更换输液部位。 评估药物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物量、皮肤颜色、温度、疼痛的性质。 抬高患肢48h，以促进局部外渗药物的吸收。下肢药液外渗应抬高床尾150。,外渗处理,局部封闭。遵医嘱给予NS 10ml+2%利多卡因2ml+地塞米松5mg，以外渗穿刺点为中心多点环行封闭。操作方法：皮肤消毒后，选用5号针头距外渗部位2cm持针头与皮肤平面150角，多点放射形或扇形注药封闭，拔针后局部敷纱布轻揉，促进局部外渗药物吸收，勿对患部加压。 间断冷敷24-72h，一般20-30min/次，每日4-5次，避免冻伤。同时局部用33%硫酸镁湿敷24h以上，面积应超过外渗部位2-3cm。,外渗处理,外渗超过72h，可外涂湿润烧伤膏或喜辽妥，厚1mm，面积超过渗出范围1-2cm，每4-6h一次。每次涂药前均应将局部清洗干净。密切观察局部反应，注意局部肿胀、疼痛、皮肤颜色、温度等的变化，并做好