作业治疗技术

,作业治疗技术(1-5),康复治疗技术专业,主讲人：杨 延 平（副教授、主治医师）,一,作业治疗技术模块一 项目五,项目五 作业治疗计划的制定,一、项目要求,知识要求：（1）掌握作业治疗的治疗原则及治疗 量的选择（2）掌握作业治疗计划的制订方法,能力要求： （1）能理解作业治疗的治疗原则（2）能够选择作业治疗量（3）学会作业治疗计划的制订方法,项目五 作业治疗计划的制定,案例引导：,患者，张女士，51岁，教师，离异，现有2个儿子，1子27岁（已婚），1子18岁，由于一年前患有格林巴利综合征她与小儿子住在大儿子家，大儿子有一个4岁的儿子。在家中患者由于遗留四肢无力而以轮椅代步，身体消瘦，语言无力，干事情缺乏自信，处于被动、顺从心理状态，而且由于收入没有保障，经常因为家事与大儿子发生摩擦，不与儿媳交流。张女士感觉由于身体原因，自己无法施展母亲的权威，也不敢表达自己的需求和情感，残疾使她不能独立且改变了她与家人的关系；儿媳妇认为婆婆依赖他人照顾，从不试图做些家务，多数时间呆在自己的房间。儿媳妇相信，如果婆婆努力，是能够做一些力所能及的事情的。其实，张女士内心是非常想尝试做一些事情的，只是没有信心，也不知道方法。针对以上的情况，患者来就诊接受康复治疗，通过评估患者的情况，张女士需要接受作业治疗，请给该患者制订详细的作业治疗计划。,项目五 作业治疗计划的制定,任务一 知道作业治疗的治疗原则及治疗量的选择方法任务二 学会作业治疗计划的制订,二、工作任务,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：1）制订的治疗方案与治疗目标一致恢复实用功能的目标 恢复已丧失或部分丧失的功能，达到工作、生活、学习及社会交往等能力的完全或基本自理。强调患侧肢体的功能训练。恢复辅助功能的目标 不能完全恢复的患者利用患者残存功能或借助辅助用具或适当改造环境条件来提高患者的自理能力。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：1）制订的治疗方案与治疗目标一致获得性功能目标 针对还不具有某些功能就已经残疾的儿童，通过康复训练可帮助这些患儿获得功能。应根据儿童运动发育的规律和生活技能获得的正常程序选择作业治疗内容。儿童生活技能正常程序为进食、修饰、大小便控制、转移、卸妆、着装、沐浴等。发挥代偿功能的目标 最终无法恢复功能可选择代偿或补偿训练，最大程度地促进患者生活自理能力的恢复。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：2）制订作业治疗方案应考虑患者的愿望与兴趣 作业治疗过程中，不但要考虑治疗目的和患者的能力，而且要考虑患者的愿望和要求。治疗师根据患者的职业、身份、社会地位、文化观念、潜力及社会背景等方面综合判断患者的愿望和要求，制订出作业治疗方案（治疗目标和方法），这样可以更好地调动患者的主观能动性和参与意识，注重了心理治疗的作用，从而取得患者对治疗的最大支持与配合。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：3）选择的作业活动不能太难，患者至少能完成80%以上 患者的功能障碍的程度不同，在制订方案时应考虑到患者完成的情况，随着患者作业能力的提高逐步增加难度，但要求作业活动患者至少能够完成80%。此外，应注意分析患者不能完成作业的原因是对患者的能力要求过高还是主观上努力程度不足，应根据原因采取对策。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：4）制订治疗方案除考虑局部功能恢复情况外，还应考虑对全身功能的影响 作业治疗即应考虑治疗的局部效果，也应重视治疗的整体作用。例如，木工作业活动可以达到增大肘关节的活动度，可以选择让患者在规定的时间内拉锯、挥动锤子及刨刮木板等作业活动以改善肘关节的活动范围及提高肘关节周围肌肉的力量。要通过局部作业活动达到改善全身状态的效果，可设计让患者完成制作板凳的成品的作业，可以看成是一种整体作业活动，经过治疗可以提高上肢力量和增加关节活动范围，还可以提高身体耐力和高级脑功能等全身综合能力。因此，除了注意作业治疗的局部作业外，还应注重作业治疗的全身作用。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择1.治疗原则 制订治疗方案应遵循以下几条原则：5）制订治疗方案应考虑环境条件 依据残疾和环境评定的结果，制订适宜的作业治疗方法，提高患者对环境的适应能力，同时要进行适当的环境改造，方便患者生活自立。例如，截瘫患者接受从床上转移至轮椅或坐便器的训练等，使其学会控制轮椅的同时，还需进行住宅和相应设施的改建，如床、椅高度降低，做到室内无障碍，门加宽，卫生间加扶手等。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 每一种作业活动对患者都会产生负荷（活动强度），应根据患者的耐力情况，选择患者能够承受的作业活动强度、时间及频率。此外，还应考虑作业治疗体位、用具等各种因素。适当的治疗量，除了能够保证治疗的效果以外，更重要的是能够保证患者一定的安全性。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 1）作业项目的选择 根据患者的功能状态及作业治疗目标从多种作业治疗技术中选择合适的作业治疗项目。例如，为了改善手的精细、协调活动功能，可以从日常活动训练、文体/娱乐活动、职业治疗、园艺治疗、工艺治疗等作业活动项目中选择。如练习用勺或筷子进食、系纽扣或鞋带、捡米粒、串珠子、搭积木、捏橡皮泥、玩牌、编织手套、拧螺丝帽等作业活动来改善手的精细、协调活动能力。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 2）作业活动强度选择作业用具的选择 用具的不同改变了作业的内容、难度、强度及完成时间， 选择用具非常重要，主要表现在职业性治疗方面。使用工具的种类既大小型号 如上例木工作业的锯动作，拉锯与推锯均可，但推锯的效率高于拉锯，可根据肌力，以锯身的长短分为几个阶段，根据患者活动的程度以锯身的长短分为几个等级。总之，可从多方面将动作量、负荷等分为多个等级，根据患者的情况选择不同的等级进行治疗。工具柄及握法 根据工具柄的长短、大小、重量调节作业量。如捶打钉的作业，握柄长与短有差异，可备有手柄长短不同的锤子或在持锤时调节握柄的部位。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 使用作业材料种类、性质及大小 相同的作业活动项目，使用同一种用具，但因其使用的材料的种类、性质、大小不同，造成治疗的作业量亦不同。如推锯作业所锯材料不同（杉、松、扁杉等），其硬度不同，阻力也不同，当然粗细不同负荷亦不同。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 患者的体位和肢位 根据患者的情况可采取仰卧位、俯卧位、坐位、跪位、站位等体位。截肢或下肢截断的患者适合采用坐位完成作业；脑卒中患者早期适合用卧位到坐位的一般作业活动。此外，不同体位下的肢位对肢体关节、肌肉的作用不同，作业目标也会发生相应改变。如揉面的作业活动可采取的体位有俯卧位、站立前屈位、仰卧位、坐位、站立位肩关节屈曲900下完成次作业，不同的位置对三角肌前部的负荷按a-e顺序逐渐增大，对下肢的负荷以b、e最大，对腰背部负荷依次为b、d、e。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择作业台面的高度和位置 台面的高度和位置与患者的肢位关系密切，而且是决定作业强度的重要因素。可采用可调试工作台达到改变高度的目的。同一活动，因作业台位置的高低不同，活动度和肌力等均会不同。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 3）作业治疗的时间与频度作业治疗的强度、时间、频度构成了作业治疗量的基本要素，应结合患者的实际情况分别制订。4）作业活动的动作与方向作业活动属于动静结合的活动，是直线的或是对角回旋的，由于活动量不同，造成动作的方向为单向（前后、左右、上下）或多向的对角螺旋性活动。即使是模仿日常生活活动的刷牙、梳头、洗脸等活动，从单方面的活动转换为多方向活动就增加了活动的难度。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗的治疗原则及治疗量的选择2.作业治疗量的选择 5）作业治疗中的辅助用具 辅助用具的作用：功能替代、矫正畸形、稳定关节，还可通过矫形支具的应用来提高作业能力。作业治疗整个过程中，要不断地对患者进行教育、指导和训练，帮助患者正确使用辅助用具。例如，为了弥补肌力的不足，可借助吊带、弹簧等助力装置辅助患者完成作业活动，采用助力的多少取决于患者主动用力的多少。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（二）作业治疗计划制订 核心部分，它是根据患者的动作缺陷和特定情况进行分析后制订的。一个治疗计划是否有效，取决于治疗师认真地进行评定和病史采集，仔细地分析和总结评估资料。最终应该制订一个明确的、贯穿始末的治疗目标和目的，选择适合的治疗方法。因此，治疗计划应包括定期评定、资料收集、长期和短期目标的制定、治疗方法的不断改进和完善。治疗计划的制订有利于治疗师有效地实施治疗方案和观察患者取得的进步。治疗师在完成治疗计划的过程中，可使之更多地去发现、思考和解决问题，诸如：患者存在的受限和缺损的内容是什么？患者目前有哪些能力和技术？有利的治疗途径是什么？治疗的长期和短期目标是什么？治疗是否适合患者的需求？如果不适合应该如何修改？哪些作业治疗有利于目标的实现？何时目标可以实现？判断患者实际目标的标准有哪些？怎样评估治疗计划的有效性？如何估计治疗时间的长短？总之，在治疗计划的制订过程中，可以考察治疗师的能力和水平。计划本身有助于研究资料的获取，有利于证实作业治疗服务的目的和效果，使作业治疗体系不断发展和完善。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序 治疗计划的制订过程是发现问题、解决问题的过程，可以促使患者或残疾者恢复最佳功能状态。第一步是评估、分析、发现问题，提出解决问题的方法，制订治疗目标，设计和实施治疗计划；第二步是评估治疗计划的结果，按需要修正计划；最后，当治疗计划完成后对治疗进行总结。具体过程如下,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序 1）资料收集 治疗师通过查阅患者的医疗记录和了解其社会、教育、职业和娱乐史等，与其本人、家人和朋友交谈获取资料（参考评定教材）。由治疗师完成评定结果。 2）分析资料及发现问题 通过资料分析，发现患者存在的功能障碍和残留的功能，注意到那些需要作业治疗和其他治疗干预的动作缺陷或受限，充分挖掘患者的潜能，最终达到功能独立。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序 3）选择治疗的路径或框架 治疗计划根据一个或更多作业治疗框架或特殊治疗路径决定使用哪个评定程序、治疗目标和治疗方法最适合患者。解决问题的过程受到所用治疗路径或框架的影响。可以选择多个路径，每个路径都有自己的理论体系、评估和治疗方法，它可以指导治疗师理解治疗计划的过程。例如，治疗师面对一个上肢骨折引起关节活动范围受限和肌肉废用性无力的患者，可以选择生物力学路径，进行关节活动范围和肌力的测定。治疗可以采用医疗体操和活动；对于一个偏瘫的患者，治疗师可以选择神经发育技术，评定肌张力和姿势的力学改变。治疗可以通过手法、体位转换、身体负重和本体促进技术，使患者肌张力恢复正常。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序 4）明确治疗目标和目的 目标是指患者在未来某个时间里，最终能达到的总体功能改善。最终目标必须通过多个短期和长期目的的获取来实现。例如，要实现患者日常活动独立的最终目标，就需要有目的地逐一完成每个日常活动（洗脸、穿衣、进食等）。治疗目的能够反映患者的需要，并与最终目标相吻合。目的比目标更具体，它可以是一个动作、一个功能、一个行为的变化。要把一个完整的治疗目的写出来，需包含三个要素：最终行为、所需条件和行为评价。也就是说，通过作业治疗，患者在行为活动上有何具体的改善，这种行为的改善是否需要借助辅助装置或需要在特定的环境下才能完成；然后，是对已获得的行为活动进行时间、活动量、准确性、安全性等方面的评价，甚至包括有关的肌力、关节活动范围、完成活动的程度和速度的评价。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序示范及分析如下：治疗目的：患者将可以在30分钟内借助辅助具独立完成进食活动。分析：在这个目的里，行为表现是患者将进（吃）食。吃是动作，食物是动作的对象，条件是借助辅助具。这段陈述的含义是：在特殊的情况下（指用辅助具）使吃成为可能。动作标准是在30分钟内独立完成。其含义是：患者在无人帮助下将能在30分钟内完成吃饭活动。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序 对于有功能障碍的患者，存在许多变化和未知因素，因此，让治疗师准确地预测康复结局和写出完整的治疗目的有许多困难。这需要治疗师在不断的评估和治疗中积累经验。如果制订完整的治疗目的有困难，可以先明确要达到的最终行为活动，在治疗过程中逐渐明确所需条件和确定动作标准。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序5）治疗方法的选择 治疗方法的选择决定了治疗目标能否实现。在选择治疗方法过程中应考虑以下方面的问题：患者作业治疗目标；作业治疗的禁忌症和注意事项；恢复的预后；作业治疗和其他治疗的评估结果；患者正在接受的其它治疗及其目标，是否将作业治疗目标与其进行比较；患者在其它治疗上消耗的能量有多少；患者总体健康状况如何；有何兴趣、职业技巧和心理需求；患者所处的外界环境如何；患者在社区内可能发挥的作用有哪些；哪种活动和训练对患者最有用；治疗如何进行分级以利于患者的恢复；治疗所需的仪器和设备是否到位。有时选择多种治疗方法实现一个目标，又是一个治疗方法适用于多个治疗目标。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序6）治疗计划的实施 目标和治疗方法确定后，就可以实施治疗计划。患者应努力按照治疗计划接受治疗，克服困难，发挥潜在技能。随着治疗的深入，在评定中不断发现问题，治疗计划也需要不断地进行调整以求完善。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序7）再评定及启动治疗计划 随着治疗计划的实施，需要经常评估治疗效果。治疗师应注意观察和询问。注意以下几个问题：（1）治疗的目的是否适合患者的需要和能力要求。（2）选择的治疗方法针对目标实现是否是最合适的。（3）患者对治疗方法的认可程度如何。（4）治疗目标是否与患者的目标一致。 除了观察、询问以外，治疗师还可以使用开始评估的量表，重新评定患者的运动功能和动作技术，与开始评估的结果比较，为修改计划提供依据。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序8）修订治疗计划 通过评估可以发现患者的功能变化情况，治疗师根据患者的进步情况需对开始制订的治疗计划进行修改。包括治疗目的的修改，如活动时间、强度、难度的调整。整个治疗过程就是治疗计划不断评估、修改、修改后实施的过程。,三、背景知识,项目五 作业治疗计划的制定,（一）作业治疗计划制订1.治疗计划程序9）出院计划 实施康复治疗的最终目的是为了患者重返社会（回归家庭或社区）。出院计划实际上是整个治疗计划的延续。患者住院期间的较大的进步的同时应启动出院计划，出院计划涉及患者、家人及与患者相关的康复人员。出院时应考虑患者的医疗状态、辅助装置的提供、移动设备、家庭活动或训练计划、家庭环境的评估等。还包括患者的教育、陪护着的教育和训练，以及帮助患者安排合适的社区康复场所、治疗人员。也应考虑患者及家人对出院的心理准备。由于患者及家人对自身的能力和回家后的适应认识不足，有可能对返回家庭产生顾虑。需要预先与之进行交谈、沟通，提供相关的信息和资料，让患者及家人知道患者的活动状况，回家后解决问题的主要方法，家庭环境改建和辅助、移动装置的使用、维护。联系社区医疗服务部门，定期复查。一项治疗计划结束时，应对患者的情况进行评估，对治疗目标的完成与否下结论，并对患者出院后家庭治疗及进一步的治疗提供依据。,三、背景知识,四、项目实施,治疗计划模式,四、项目实施,治疗计划模式,项目五 作业治疗计划的制定,患者，张女士，目前接受康复治疗，而且需要接受作业治疗，目的是为了在家中能够恢复或维持运动功能，最终增加日常活动的独立性。按照作业治疗计划模式给张女士制订的作业治疗计划如下：个人资料：张女士，51岁，诊断：格林巴利综合征 残疾：四肢肌无力 治疗目标：恢复或维持运动功能，增加日常活动独立性,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,其他服务：医师：用药，身体健康的维持，康复程序监督 PT：肌力训练、步行和转移训练 社会服务：个人和家庭咨询 社区小组：社会化治疗途径：作业治疗（OT）,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,评估：动作成分：感觉运动（肌力测试、被动关节活动范围，从观察和访谈中了解全身耐力、行走能力、行走速度，测试和观察肢体功能活动和协调性，检测温觉、痛觉、触觉和本体感觉）、认知/认知整合（观察判断力、安全意识，从观察、访谈中了解动机）、社会心理/心理技术（观察模仿、人际交往、社会交往能力，观察和访谈了解对残疾的应变能力动作范围：通过观察和访谈了解自我照顾、家务处理能力,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,评估总结：肌力测试显示两侧肌力对称：肩、肘、前臂肌力34级，腕、手肌力3级，躯干、髋（外展、外旋肌）3级，膝部肌力4级，踝屈伸肌力3级，足部肌力23级 所有关节活动在正常功能范围，身体耐力能进行1小时上肢轻微活动，能走几步，从能量节约考虑坐轮椅，并能用手或腿推轮椅，由于肌无力引起的手精细活动不协调，程度很轻,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,感觉功能完整，无认知缺陷，对其残疾无可奈何，什么都不能做，只能呆在房间里 发病前，他与小儿子独立生活，因为疾病不得不住在大儿子家。自己很少有建议，很少与媳妇交流，因为家事常与大儿子发生摩擦 残疾使她不能独立，改变了她在家中的地位，使她无法施展做母亲的权威，无法表达情感需要,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,日常生活方面能处理个人卫生（洗脸、梳头、刷牙，穿衣需要帮助，系纽扣、拉链困难，需要辅助刷牙具，用厕和洗澡需要帮助，不能做家务，但具有摆桌、打扫灰尘、叠衣服的潜能，在相互理解的基础下，他的媳妇愿意让他做一些家务。潜能： 有一些功能性肌肉力量，好的关节活动范围，有进一步恢复和良好的生活状态的潜在因素，有人帮助，感觉功能完整,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,问题： 1.肌肉无力 2.身体耐力差 3.行走能力受限 4.轻度不协调 5.自我照顾依赖 6.家务依赖 7转移依赖 8.隔离和明显的压抑 9.社会交往减少 10.缺少主见,案例解析,项目五 作业治疗计划的制定,治疗计划：问题1：肌肉无力 治疗目的：增加屈肩肌力从3级到4级 治疗方法： 适当渐进抗阻屈肩：让