《精索静脉曲张》PPT课件

精索静脉曲张,吕红丽,我的烦恼,精索静脉曲张,曲张,概述：,精索静脉曲张是指精索内睾丸静脉丛因各种原因引起回流不畅，或因静脉瓣膜损坏引起血流倒流，形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。精索静脉曲张是一种男性常见病，在男性不育的病因中，WHO把精索静脉曲张列为首位。,引起不育的发病机制,1、精索静脉曲张合并男性不育者较多。2、迄今尚无可靠的证据阐明造成不育的机理，3、认为与下列因素有关：.曲张静脉内血液滞留，造成睾丸局部温度增高而影响精子发生。.血液滞留影响睾丸的血液循环，使睾丸缺乏必要的营养供应和供氧而影响精子发生。.左侧精索内静脉血液的逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等带到睾丸，固醇类可抑制精子发生，儿茶酚胺可使睾丸慢性中毒，5-羟色胺可引起血管收缩，引起不成熟精子过早脱落，引起男性不育。.上述因素也能影响睾丸间质的内分泌功能，干扰精子发生。.左侧精索静脉曲张也会影响右侧睾丸功能，两侧睾丸静脉血管有丰富的吻合，左侧血液中的毒素可以到右侧而影响右睾丸的精子发生。,分类：,根据发病的因素不同，精索静脉曲张一般分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张两种。1.原发性精索静脉曲张多发生于15-30岁，推测该时期阴囊及其内容物血液供应丰富，性欲旺盛，过度地性刺激可反射性地引起盆腔及精索内静脉充血，从而导致精索静脉曲张的发生。2.继发性精索静脉曲张是由精索静脉在回流途中受压所引起，多发于35岁以上，常见的压迫病变有：肾肿瘤，输尿管肿瘤，腹膜后肿瘤，肾积水，肾周积脓，迷走血管、髂静脉梗阻等。,病因；,精索静脉曲张的病因有先天因素和后天因素2种，在后天因素中腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水或迷走血管压迫精索内静脉，以及癌栓或其他病因引起肾V或下腔V梗阻时引起的精索内静脉回流受阻，从而引起继发性精索静脉曲张。在不育患者中的精索静脉曲张通常都是先天性解剖因素引起的原发性精索静脉曲张。一般发生在左侧占70%-100%，双侧精索静脉曲张约占15%，但今年发现右侧及双侧静脉曲张发生率高于既往的认识，双侧约占全部的50%-60%，我们的临床上也发现竟有右侧精索静脉曲张的患者。,左侧精索静脉曲张高发原因：,1、人的站立姿势影响精索静脉的回流，加之左侧精索静脉呈直角与左肾静脉连接。左肾静脉压力明显大于下腔静脉压力，因此左侧精索静脉血流阻力大于右侧精索内静脉阻力。2、精索内静脉瓣膜异常或缺乏。精索内静脉有多个静脉瓣，在正常情况下，静脉瓣膜起着阻止血返流的作用。3、左精索静脉行程长。左侧比右侧长8-10cm，回流阻力也增加。,4、左肾静脉要横过脊柱流入下腔静脉形成较长，且位于肠系膜上动脉行和腹主动脉之间可能受压，影响回流，形成近端钳夹现象。髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左输精管静脉回流受阻，形成远端钳夹现象。5、做精索内静脉易受前侧的乙状结肠压迫。6、静脉壁及包绕精索的筋膜缺乏、松弛或提睾肌发育不良。精索包膜的肌纤维鞘具有促进静脉血回流的泵压作用，具有防止静脉过度扩张的功能。管壁薄弱具有先天性和遗传性特点，有利于形成静脉曲张。,病理改变：,精索静脉曲张的睾丸组织病理学检查显示，生精小管基膜和界膜明显增厚，小管间的间质明显增生，Leydig细胞增生、肥厚，Sertoli细胞发生透明样变。睾丸内小血管硬化血供减少，精子发育停顿，甚至变形。生精障碍主要发生在初级精母细胞和精子细胞阶段。,临床表现；,精索静脉曲张多见于20-30岁男子，轻度一般无明显症状，病情较重者常有阴囊肿大，坠胀感或钝性隐痛，可向下腹及腹股沟放射，站立行走时加重，平卧休息后减轻。临床症状和精索静脉曲张程度不一致，有的病例伴有神经衰弱的症状如失眠、食欲减退、肉混、情绪不稳定和乏力等。有时可出现阳痿或早泄等性功能障碍，据统计，真正因出现症状而来就诊的精索静脉曲张患者较少，许多病人是因不育就诊检查时发现的。,LOREM,精索静脉曲张的分度：,临床上可将精索静脉曲张分为三度：1度（轻度）：站立、平静呼吸时触不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，Valsalva实验时可摸到阴囊内曲张的静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度（中度）：站立时阴囊上没有明显异常，但可摸到阴囊内有较明显的蚯蚓状团块儿，平卧时包块迅速消失。3度（重度）：阴囊部可见蚯蚓状或团块状曲张之静脉。,I级：表示精索内静脉血流瘀滞，但无自发性静脉返流；,II级：精索静脉发生间歇性返流；,III级：精索静脉发生连续性返流,辅助检查：一、超声波检查：由于多普勒技术的发展，特别是采用多普勒超声技术，可以了解精索内静脉有无返流存在，Hirsh采用此方法将精索内静脉血流的反流分为三级：,二、精索静脉造影精索内静脉造影是一种可开的检查防范，在局麻下用Seldinger法经股静脉插管至精索内静脉进行造影，以观察精索静脉曲张的情况。Narayan提出经颈静脉插管，同样可以达到效果。造影结果，可分为三度：轻度:精索内静脉中造影剂的逆流长度为5cm；中度：造影剂逆流至L4，5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。,三、精液检查；精液检查时精索静脉曲张性不育政策诊断十分重要，精索静脉曲张的精液特点是精子数目减少及精子活动力下降，不成熟的精子增多。精子成熟需要2个半月，提示患者睾丸中精子尚未成熟时已进入精液，如检查出不成熟精子可确定睾丸功能异常。不成熟精子形似白细胞，常发生误诊。可通过过氧化物酶染色来鉴别，中性粒细胞过氧化物梅呈阳性。,四、睾丸生殖病理检查：精索静脉曲张不育患者常存在着明显的生殖病理变化，主要表现为睾丸生精小管生殖细胞脱落，间质水肿和血管病变。五、红外线技术或测温检查：因精索静脉曲张时，患侧阴囊的温度尤其是静脉曲张部位的温度会升高，采用红外线照相机对阴囊射片，分析精索静脉曲张的程度。也可用一般的或液晶测温方法，记录阴囊各部位的温度，来判断精索静脉曲张是否存在。,诊断依据：,B,D,A,C,临床表现：大多数病人睾丸坠痛，站立和走路过久时更为显著，平卧休息后减轻。,查体：视诊：在重度病例中，患侧阴囊可见蔓状扩张的静脉。触诊：可摸到曲张的静脉团，平卧时静脉扩张减轻，站立时再现，平卧时不消失的静脉曲张应属于继发性的（如肿瘤压迫）。,化验检查：精液检查多呈现精子数减少，成活率下降，未成熟或尖头的精子数目增多，严重者可为无精子。,彩超：提示精索静脉有扩张及血液返流。精索静脉造影：可见返流，但是并非常规检查。,鉴别诊断：,A.继发性精索静脉曲张：多继发于腹膜后肿瘤，肾积水等病，平卧后阴囊内软体虫样曲张的静脉团不能迅速减轻或消失，应行尿路造形予以诊断。B.阴囊血肿：阴囊血肿之肿胀伴有灰色紫暗或有瘀斑，压痛明显而无本病之精索静脉曲张，多有外伤史或手术史，穿刺可有血液。C.鞘膜积液：阴囊肿胀，有囊性肿块，表面无光滑，柔软有波动感，无压痛，与阴囊皮肤不粘连，睾丸，附睾不易摸到，透光实验阳性，穿刺可抽出液体。D.附睾结核：表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微隐痛，常在无意中发现。输精管往往增粗、变硬、呈串珠样改变。可鉴别。,治疗：,一、一般治疗；无症状或症状轻者，可穿弹力裤或戴阴囊托。症状重者，伴有精子异常的男性不育症者，不论症状轻重均为手术指征。青少年患者无论有无睾丸萎缩都应早期手术，以免影响以后的生育功能。二、腹腔镜精索静脉高位结扎术；手术在腹腔镜下操作，起床上消，患者痛苦小，恢复快。尤其对双侧精索静脉曲张患者，可以同步处理，弥补了开放手术需两个切口的不足，但其费用目前仍相对较高。,三、开放手术治疗：1、金腹膜后精索静脉高位结扎术，又分为保留搞完动脉和Palomos术结扎全部精索2种。保存睾丸动脉者术后复发率为11%，Palomos术简单，不需要识别精索动、静脉，目前尚无引起睾丸猥琐的报道。精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者，只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转，术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此，失败的精索静脉结扎术比高位切断睾丸的损害更大。2、经腹股沟精索静脉结扎术：术后复发率为5%-45%，鞘膜积液的发生率为3%-39%，且睾丸动脉损伤的可能性也较大。,3、显微精索静脉结扎术：近年来该技术在国内兴起，但因为其对器械和手术医生的显微外科技能要求较高，所以其发展受到了限制。其优点是：静脉侧支、搞完动脉、输精管动脉和淋巴管在手术显微镜下可以清楚显示，漏扎、误扎减少，而且术后复发、睾丸萎缩和鞘膜积液等并发症发生几率也明显减少。4、精索静脉转流术：精索静脉转流术有多种手术方式：精索内静脉-腹壁下静脉转流术、精索内静脉-大隐静脉吻合术、精索内静脉-髂内静脉吻合术、显微双分流术等各种转流术因有静脉侧支循环的建立，可能出现吻合口瘘，血栓形成，吻合口堵塞等并发症，且技能要求高，通畅不为临床所用。,手术图片,四、栓塞治疗；肾静脉有解剖变异，精索内静脉有多个分支和侧分支时，不宜行栓塞术。通常精索内静脉栓塞术适合于以前做过腹股沟区手术和精索静脉结扎者，在这种情况下如再做第2次手术，有可能损害睾丸的血液供应导致睾丸萎缩。一般情况下，精索内静脉栓塞术可在精索内静脉造影证实后进行。栓塞材料一般有硬化剂如5%鱼肝油酸