危重病人护理

1段明霞段明霞2016322危重患者的护理危重患者的护理2一、一、概述概述二、危重病人观察要点二、危重病人观察要点三、危重病人护理常规三、危重病人护理常规四、危重病人常用护理技术四、危重病人常用护理技术五、其他五、其他学习内容34P对病情严重随时可能发生生命危险的病人P病情严重的病人哪些是危重病人5危重病人的特点P病情危重、复杂、变化快P各种侵入性操作多P监护导线多、留置的导管多P营养状况差、自身免疫力低下6病情突变P患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的P正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆7不少病情突变源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施评判性思维8从日常工作中梳理出9一病情观察的方法10P表情与面容P皮肤与粘膜P饮食与营养P姿势、步态与体位P呕吐物与排泄物二病情观察内容11表情与面容12常见的典型面容V急性病容表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人V慢性病容表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人V病危面容表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人V二尖瓣面容表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人V贫血面容表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人13白皮肤苍、四肢湿冷提示休克紫绀皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧黄皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致红发热性疾病，药物过量出血皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）皮肤与粘膜14肥胖消瘦营养不良恶液质饮食与营养15姿势、步态与体位危重患者端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床16姿势与步态P蹒跚步态见于佝偻病、大骨节病P醉酒步态见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒P共济失调步态见于脊髓痨患者P慌张步态见于震颤麻痹患者P跨阈步态见于腓总神经麻痹P剪刀步态步态见于脑瘫与截瘫患者P间歇性跛行见于高血压、动脉硬化患者17体位主动体位被动体位被迫体位18呕吐物、排泄物及引流物19呕吐物P时间P方式P性状P量P颜色P气味P伴随症状20三、危重症病人的观察要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。21血压BPBLOODPRESSURE生命八征（1）123423体温TTEMPERATURE呼吸RRESPIRATION脉搏PPULSE22皮肤粘膜SSKINMEMBRANE生命八征（2）523867神志CCONSCIOUSNESS尿量UURINE瞳孔AAPPLEOFONESEYE23体温（BODYTEMPERATURE）P正常范围P体温低于35或突然升高达40以上P如何正确识别发热（热程、程度、热型）P把握合理尺度什么时候需要处理24发热可分为吸收热一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理感染热应用抗生素治疗，采取相应的措施中枢热以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽25脉搏（PULSE）脉率成人为60100次/分脉律正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小26异常脉搏P频率异常速脉、缓脉P节律异常间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌P脉搏强弱异常洪脉、丝脉P紧张度的异常动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。27呼吸（RESPIRATION）正常成人呼吸频率1618次/分，节律规则观察胸廓起伏的情况注意频率、深度和节律呼吸困难需要慎重处置28异常呼吸的观察频率异常呼吸增快成人呼吸24次/分常见于高热或缺氧等病人呼吸缓慢成人呼吸10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病29异常呼吸的观察节律的异常P间停呼吸有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人P叹息样呼吸在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症P潮式呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等30深度异常深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人异常呼吸的观察31异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人32呼吸困难的观察吸气性呼吸困难常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液33血压（BLOODPRESSURE）V血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强V血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆V无创血压有“正常化趋势”V警惕交感兴奋所致的血压“正常”34血压临床观察影响血压增高干扰因素呕吐、舌后坠时气道受阻尿滁留而导致的膀胱内压上升兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高排除以上因素血压仍高为病情因素35快速而有效的判断血压颞浅动脉下颌面动脉颈动脉肱动脉股动脉腘动脉踝动脉足背动脉桡动脉桡动脉SBP80MMHG股动脉SBP70MMHG颈动脉SBP60MMHG36脉搏血氧饱和度（SPO2）PSPO2（PULSEOXYGENSATURATION）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（PULSEOXIMETRY，POM）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度37脉搏血氧饱和度的监测监测的意义反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾38意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚正正常常人人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意意识识障障碍碍一般可分为嗜睡意识模糊昏睡昏迷意意识识障障碍碍的的程程度度意识C39浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留4041正常瞳孔直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏观察项目大小、对称性、对光反射、形状异常瞳孔散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成5MM瞳孔散大瞳孔A42正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大43正常尿液呈淡黄色、澄清、透明P比重为10151025PPH值为57，呈弱酸性P正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味P正常30ML/H17ML/H称为少尿100ML/24H称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭尿量（U）44中心静脉压监测中心静脉压（CENTRALVENOUSPRESSURE，CVP）中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。正常值为5CMH2O12CMH2O。是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化。对指导扩容，避免输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具有重要的参考意义45CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验46休克指数心率/收缩压的比值P休克P15为严重休克，失血3050P2为重度休克，失血50休克指数47观察方法的要点总结为结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察通过经常巡视病房通过经常巡视病房主动主动观察观察对重点观察对象对重点观察对象重点重点观察观察48勤记录勤记录勤思考勤思考勤询问勤询问勤观察勤观察勤巡视勤巡视五勤五勤491立即将患者安置于抢救室并平移至抢救床上，给予舒适的卧位2立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿3迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱，根据医嘱和病情记录出入量，保持水电解质平衡4密切观察神志、瞳孔、生命体征等病情变化，每1530分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救危重病人护理常规505保持呼吸道通畅定时翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸6保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录7确保病人安全对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具8补充营养和水分危重病人护理常规519加强基础护理，防止各种护理并发症的发生1眼部护理对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜2口腔护理每天23次，以保持口腔卫生3皮肤护理每12小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥4保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，尽早开始功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生5预防泌尿系感染有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗危重病人护理常规5210保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，观察大便的颜色和性状13做好心理护理以树立病人战胜疾病的信心，限制人员探视14严格执行交接班制度，做到床头交接班危重病人护理常规5354常用护理技术ICU监护技术危重患者支持技术医院感染控制患者安全管理55抢救设备抢救车抢救车抢救床抢救床以能升降的活动以能升降的活动床为佳，另备木板一块，作心脏床为佳，另备木板一块，作心脏按压时使用按压时使用心电监护心电监护微量泵微量泵/输液泵输液泵呼吸机呼吸机除颤仪除颤仪降温毯降温毯CRRT机等机等56常用急救药品急救药品管理制度急救药品是用于抢救急、危、重病人的必备、急救药品管理制度急救药品是用于抢救急、危、重病人的必备、药品，病区急救药品柜必须药品，病区急救药品柜必须定品种、定数量、专人管理、定期清理定品种、定数量、专人管理、定期清理、及时补充、及时补充。对过期失效的药品要及时补充更换。对过期失效的药品要及时补充更换熟悉作用、副作用、剂量、时间、用法熟悉作用、副作用、剂量、时间、用法57危重症记录书写细节58护理文书记录要求59危重患者心理护理病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。危重病员的支持性护理P