结肠癌治疗规范

一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌.（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。,（一）临床表现。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1排便习惯改变。2大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3腹痛或腹部不适。4腹部肿块。5肠梗阻。6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。,（二）直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染,直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染,3直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染,（四）内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。,内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。,（五）影像检查。1结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。,3CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和 外在性压迫性病变的内部结构，明确其性 质；（5）对钡剂检查发现的病变作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。,4MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。,6PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。,（六）血清肿瘤标志物。结肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。,（八）开腹探查。如下情况，建议行开腹探查：1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度 怀疑结肠肿瘤。2出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3可疑出现肠穿孔。4保守治疗无效的消化道大出血。,粉嫩公主酒酿蛋/65/2016-03-11/7447.html 嵭吘莒,（八）开腹探查。如下情况，建议行开腹探查：1经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度 怀疑结肠肿瘤。2出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3可疑出现肠穿孔。4保守治疗无效的消化道大出血。,3. 手术标本 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。,1早期结直肠癌。癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内瘤变”。,分级 组织学类型WHO 四级分法低级别 级级 高分化(管状)腺癌， 乳头状腺 癌，中分化(管状)腺癌高级别 级级 低分化(管状)腺癌，黏液腺 癌，印戒细胞癌，未分化癌， 髓样癌,（一）结肠癌的外科治疗规范。1结肠癌的手术治疗原则。（1）全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐手术遵循无瘤原则。（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要。,2. 早期结肠癌的手术治疗。（1）T1N0M0结肠癌：建议局部切除。术前直肠腔超声波检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果是带蒂但具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。,3. T2-4，N0-2，M0结肠癌。（1）首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结三站。 建议标示系膜根部淋巴结并送病理学检查；如果怀疑清扫范围以外的淋巴结有转移必须完整切除，无法切除者视为姑息切除。,（2）直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。（3）所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌。注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。,（2）对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。（3）肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。（4）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无得到病理学诊断，如患者可耐受手术，建议行剖腹探查。,（6）对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行期切除吻合， 或期肿瘤切除近端造口远端闭合，或造瘘术后期切除，或支架植入术后期切除。 如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。,2. 结肠癌肝转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于K-ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康氟尿嘧啶醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨奥沙利铂）。建议治疗时限2-3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。,（二）结肠癌辅助治疗。I期（T1-2N0M0）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。期结直肠癌的辅助化疗：期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(或级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。,期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。化疗时限应当不超过6个月。有条件者建议检测组织标本MMR或MSI，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。,期结直肠癌患者，推荐辅助化疗: 化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂氟尿嘧啶醛氢叶酸）或CapeOx方案，不推荐FOLFIRI方案。化疗不应超过6个月。FOLFOX方案：推荐mFOLFOX6或 mFOLFOX7； 不推荐FOLFOX4,结直肠癌肝转移治疗规范（一）结直肠癌肝转移的定义。1国际通用分类：同时性肝转移。结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转移。结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。,2结肠癌确诊时合并肝转移与结肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异。 因此规范按“结肠癌确诊时合并肝转移”和“结肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。,1.结肠癌确诊时肝转移的诊断。（1）对已确诊结肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。（3）结肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。,2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。 结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。,结肠癌肝转移的治疗。1、手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应当在适当的时候接受手术治疗。2、对部分最初肝转移灶无法切除的患者应当经多学科讨论慎重决定新辅助化疗和手术时机，创造一切机会使之转化为可切除病灶。,1.肝转移灶手术的适应证：结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。,（2）禁忌证：结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；出现不能切除的肝外转移;预计术后残余肝脏容积不够；患者全身状况不能耐受手术。,（1）手术治疗。结肠癌确诊时合并肝转移。 在下列情况下，建议结肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除时可考虑应用。,在下列情况下，建议结肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：a先手术切除结肠癌原发病灶，分阶段切除肝转移灶，时机选择在结肠癌根治术后46周。b若在肝转移灶手术前进行治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后3个月内进行。c急诊手术不推荐原发结肠癌和肝脏转移病灶同步切除。d可根治的复发性结肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶。,结肠癌根治术后发生肝转移。 既往结肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70（无肝硬化者），应当予以手术切除肝转移灶，可先行新辅助治疗。,肝转移灶切除术后复发： 在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除。,肝转移灶手术方式的选择。a肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。 b转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则。 c如是局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除。d建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。,术前治疗。结肠癌确诊时合并肝转移。在原发灶无出血、梗阻或穿孔时推荐术前治疗，方案可选FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可联合分子靶向药物治疗；一般建议23个月内完成。西妥昔单抗推荐用于K-ras基因野生型患者。使用贝伐珠单抗时，建议手术时机选择在最后一次使用贝伐珠单抗6周以后。不建议多种靶向药物联合应用。,结肠癌根治术后发生的肝转移。原发灶切除术后未接受过化疗的患者，或者发现肝转移12个月前已完成化疗的患者，可采用术前治疗（方法同上）；肝转移发现前12个月内接受过化疗的患者，也可直接切除肝转移灶。,切除术后的辅助治疗。 肝转移灶完全切除的患者推荐接受术后辅助化疗，建议手术前后化疗时间共为6个月。术后化疗方案建议可选5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。术前治疗有效的患者建议沿用术前方案。,不可切除的结肠癌肝转移的治疗。（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急症需要手术切除原发灶以外的不可切除的结肠癌肝转移患者，应当经多学科讨论，慎重选择方案及药物（原则同7.3.2中的术前治疗）进行系统治疗，创造一