儿童时期糖尿病

儿童内分泌疾病的急症处理,儿童时期糖尿病,前言,糖尿病是一组由于胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢病。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼，心，血管，肾，神经损害，功能不全或衰竭，导致残废或者早亡。,糖尿病病因分型,1.Type1 自身免疫; (510%) 特发性 2.Type2 胰岛素抵抗 (90%以上) 胰岛素分泌 缺陷 3.妊娠糖尿病(36%) 4.其他类型糖尿病 共有8个亚型,全球糖尿病现状及流行趋势,WHO DiaMond 项 目 在1990-1994年对全球15岁以下1型糖尿病发病率进行调查。 高发病区：芬兰 36.5/10万 撒丁岛 36.8/10万 低发病区: 泰国 0.19/10万 中国 0.59/10万 日本 2.1/10万,我国糖尿病现状及流行趋势,我国糖尿病流行病学调查结果 时间 糖尿病(% ) 糖耐量受损(%)1980 1.00 -1989 2.02 2.951994 2.51 3.203.21 4.81按WHO1985诊断标准,WHO流行病学的研究,1. 患病率:用较小样本中糖尿病患病情况反应目一时刻目一地 区全国糖尿病的患病率.2. 发病率:通过糖尿病人登记,了解糖尿病发病情况的变化及其规律.3. 糖尿病患者筛查:在目一单位或局部地 区的全体成员中查出糖尿病或OGTT实验低减者.,我国儿童糖尿病的发病率,中国发病率: 武汉 4.6/10万 四川 2.3/10万 香港 1.3/10万 北京 0.94/10万（1996） 1.04/10万(2000) 遵义 0.1/10万,全球高发病区与低发病区之比相差40倍发病率显示不断增高的趋势发病率随年龄增长而增加 1岁以下极少见 4-6岁之间小高峰 10-14岁有大高峰,1型 糖尿病的病因,遗传因素:家族集聚性,多基因疾病.在6号染色体上(6p21)的HLA2类分子编码基因. 易感性基因: HLA-DR *0301; HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602,有1型糖尿病家族史成员，发生糖尿病的相对危险性： 父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7% 母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2% 同卵双胎先后发病的一致性约为46.5% 同胞之一患1型糖尿病，其它患病危险率为3-6%,2. 环境因素: 较为复杂. 病毒感染,如:克萨奇病毒, 巨细胞病毒, 脑心肌病毒等 年龄 出生体重 不同地区发病率相差很大.,3. 免疫因素: 体液免疫:自身抗体的出现,如谷氨酸脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体(ICA),SOX13等,可能导致免疫细胞间的复杂过成,产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因子,如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛B细胞的死亡.,儿童糖尿病诊断,临床表现： 1.发病较急，大约20-30%以酮症酸中毒为首发症状. 2.三多一少症状不明显, 遗尿多见. 3.常有病因,如:感染,饮食不当或情绪因素 等.,糖尿病的诊断标准,血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 空腹 服糖后2h正常 6.1 7.8 糖尿病 7.0( 126) 11.1( 200) IGT 7.0(126) 7.8-11.1( 140-200) IFG 6.1- 7.0(110-126) 7.8(140),化验检查: 1. 血糖. 2. 电解质:钾,钠,氯,二氧化碳结合率. 3. 血液气体分析. 4. 尿糖,尿酮体. 5. 血胰岛素和C肽. 6. 葡萄糖耐量实验. 7. 糖化血 红蛋白.正常6% 8.胰岛素自身免疫抗体(ICA;GAD),治 疗,1. 饮食治疗: 每日总热卡=1000+(年龄x70100) 热量来源: 醣类:5565% 蛋白质:1520% 脂肪:20-30% 热量分配: 三餐三点心.,2.胰岛素治疗: 剂量:新病人首次为0.250.5u/kg/d. 青春期 1.01.5u/kg/d. 种类:,3. 运动治疗：每日适当运动可降低血糖 ， 减少胰岛素的用量。4. 心理治疗:包括家长和病人.5. 糖尿病人的教育. 形式:定期讲课 联宜活动 家访 夏令营,胰岛素调节： 每34天调节一次，每次24u。 联合应用胰岛素： 1.RI+NPH 1:2 1:3 2.RI+PZI 2:1 3:1 3.RI/NPH 30%RI:70%NPH,强化治疗方案,目的:使血糖 控制能达到或接近正常水平.方案:早 中 晚 睡前N/R N/RN/R R NN/R R N/RN/R R R N R R R N,病人血糖控制标准,时间 血 糖 (mmol/L) (mg/dl)空腹 3.97.2 70130餐后1h 5.610.0 100180餐后2h 4.68.3 80150夜间 3.96.7 70120,根据血糖调整胰岛素,血糖 (mg/dl) 胰岛素调节 250 RI增加4u,糖尿病并发症治疗,一.酮症酸中毒:1.正脱水酸中度:订脱水程度和性质. 按5%10%的体液丢失,以 80120ml/kg/24h, 前8h给半量,第1步,等张盐水. 第2步,半张盐水 . 先快后慢,见尿补钾. 氯化钾按36mEq/L补.,硷性液的应用:血 PH7.20或碳酸氢根15mEq/L时补 充 1.4%的碳酸氢钠.公式:NaHCO3 =0.6Kg (15-所测 HCO3mEq/L). 开始用半量,以后根据病情应用.2.控制糖代谢紊乱: 小剂量胰岛素滴注法:,.剂量 :0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按 1ml/min的速度.血糖300mg/dl时加含糖液.在停用小剂量前,皮下注射RI24u.二.低血 糖 :症状轻重不一.轻型,饥饿感,出冷汗,手脚发凉或发麻等.治疗:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖 12茶匙溶于510ml水中.或吃饼干.,重型:不同意识障碍,昏迷.治疗:5%10%葡萄糖水100ml. 胰高糖素:3岁1.0mg.三.感染:病灶部位, 细菌培养, 选用强有力的抗生素.四.糖尿病视网膜病变:1015年病程发 病率为3740%,我院3年以上病程 27.1%.,特发性1型糖尿病,凡是抗体检测阴性的新近诊断的糖尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病。 1985年 美国报告特点：1.男性病人较多.2.起病急,为完全的胰岛B细胞功能衰竭,许多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素.3.抗体检测阴性.4.血糖控制和病情稳定后,很容易向口服降糖药过度,以后过程完全向2型糖尿病.,MODY,幼年起病的成年型 糖尿病,为一种2型 糖尿病. 特点: 1. 发病年龄小于25岁. 2. 三代以上家族遗传史. 3. 符合常染色体显性遗传规律.,MODY病因的研究,突变基因的定位:1.MODY1: 定位于染色体20q,是肝细胞核 因子4a突变所致.2.MODY2: 染色体7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突变所致.基因突变:葡萄糖激酶的基因突变.突变率高达56%. 目前突变种类24种,19种发生在4-8号外显子上.研究证明:由GCK基因的突变GCK活性下降糖尿病的发生.,3.MODY3: 染色体12q,是肝细胞核因子1a突变.4.MODY4: 13号染色体上的胰岛素启动因 子-1突变.5.MODY5: 染色体17cen-q,肝细胞核因子1B突变所致.6MODY6：神经原性分化因子/B细胞E-盒转录激活酶2,儿童糖尿病临床自然病程,1.急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后病情稳定,其中大约2030%病儿以 酮症酸中毒为首发症状.2.缓解期:急性期经治疗后病情稳定,胰岛素用量明显减少,每日不超过10u.3.糖尿病强化期;胰岛素用量又增加,病情恶化.4.永久糖尿病期:经强化治疗,胰岛素用量固定,病情稳定.,治疗目的及要求,1.消除临床症状. 2.防止酮症酸中毒的发生. 3.避免低血 糖的发生. 4.正常的生长发育和性发育. 5.防止肥胖. 6.防止慢性并发症的出现.,胰岛素制剂的进展,一.人体胰岛素(基因重组DNA):由DNA遗传 重组技术制造的,和人体胰岛素结构完全相同. 1.对胰岛素过敏者. 2.脂肪萎缩. 3.耐药. 4.脆性糖尿病.,2.栓剂:可解除每日三餐前注射胰岛素 的痛苦.3.鼻喷剂:易造成鼻粘膜萎缩.4.胰岛素贴片:正在研究中.5.口服胰岛素:正在研究中. 基因治疗问题. 胰岛移植问题.,儿童时期甲亢危象的处理,甲亢的诊断,临床表现：性格改变，学习成绩下降， 好动，食欲亢进，怕热汗多，体重下降，大便次数多，生长过速，月经不调。体征：表情紧张，眼球突出，心率增快， 甲状腺肿大，瞬目，辐辏能力差,实验室诊断,血清T4增高，T3正常或增高，TSH降低吸碘131增高或高峰前移血清TPO，TG增高X线，腕骨片，骨龄增速,甲亢治疗（一）,内科治疗1急期：他巴唑，1-2mg/kg/d 甲基硫氧嘧啶，6-7mg/kg/d 丙基硫氧嘧啶，6-7mg/kg/d2减药期：一般减总量的1/2-1/33维持期：他巴唑，5-7.5mg/d总疗程：1-3年,甲亢治疗（二）,甲状腺素的应用：甲状腺增大，可加用甲状腺激素，20-40mg/d外科治疗： 1 甲肿影响呼吸 2 药物治疗经常复发 3 结节性甲肿性甲亢 4 药物过敏,甲亢治疗（三）,同位素治疗药物副作用： 1 皮疹 2 白细胞总数或粒细胞减低 3 肝功能损害 治疗过程，定期测定血清T3，T4，TSH，FT3，FT4,甲亢危象治疗（一）,一般在感染，创伤，手术等应激情况下发生危象。他巴唑：首次剂量可增大，用全日量的1/2复方碘溶液：1-5滴，6-8小时1次，必要时可静脉滴入。心得安：1-2mg/kg/d，6-8小时1次氢化可的松：5-10mg/kg加入葡萄糖溶液,甲亢危象治疗（二）,控制感染：针对病原菌选用相应抗生素心衰处理：毛地黄制剂的应用对症治疗：吸氧，镇静，降温，保护等抗休克治疗：抗休克药物 补充液体,谢谢,我国糖尿病并发疾病(患病率%),类型 高血压 脑血管 心血管1 型 9.1 1.8 4.02型 34.2 12.6 17.1总计 31.9 12.2 15.9 类型 DM足 眼病 肾病 神经病变1 型 2.6 20.5 22.5 44.92型 5.2 35.7 34.7 61.8总计 5.0 34.3 33.6 60.3,目前单基因突变糖尿病至少有11种,可表 现为MODY,线粒体基因突变糖尿病,血色 病,受体,脂肪萎缩或轻度糖尿病等. 与糖尿病 相关的单基因突变至少有20种.,2.胰岛素抵抗： 日本报导124例2型糖尿病,肥胖占 93.5%. 肥胖存在明显高胰岛素血症使胰岛素 与受体的亲和力胰岛素的作用受阻 胰岛素抵抗需要B细胞分泌和释放更 多的胰岛素高胰岛素血症 糖代谢紊 乱和B细胞功能不足的恶性循环B细胞 功能严重缺陷2型糖尿病.,世界各国2型糖尿病流行趋势,急剧增加80年代以来WHO报告的结果，有以下特点 1994年 1.20亿 1997年 1.35亿 2000年 1.75亿 2010年 2.39亿 2025年 将突破3.00亿,发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的问题已引起人们的极大关注北京儿童医院近年已确诊2型糖尿病者约30例,各地发病状况差异巨大,从不足0.1%直到40%患病最高地区是太平洋岛国瑙岛 美国皮玛印第安人发病率增加最快的是从穷到富急剧变化着的发展中国家前3位国家:印度,中国,美国,胰岛素泵的应用,首都医科大附属北京儿童医院倪桂臣,CS的原理,内部固化的芯片计算机程序可准确控制胰岛素输入的剂量 速度 时间 使其按照预先设计好的方案工作，经皮下脂肪迅速发挥作用，达到调整糖，脂肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的。,CS适应症的选择,一.糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中毒 20%-40%以糖尿病酮症酸中毒急症为首发症状，必须住院抢救。结果：1.血B-羟丁酸恢复正常明显短于常规方法2.尿酮体消失持续时间明显短于常规方法,二.糖尿病代谢紊乱期 从症状出现到病情控制满意,胰岛素用量逐渐减少的时期。三多一少症状不明显，少数有遗尿，小婴儿更不典型。必须住院治疗。结果： 明显缩短病情控制满意所需的时间。,三.自然病程为真正糖尿病期 经过代谢紊乱期,缓解期,糖尿病强化期后进入真正糖尿病期,胰岛素用量相对稳定。 使用CS作为DCCT治疗措施之一，取得成功经验。结果： 血糖控制满意，HbA1c在7%左右。,四.脆性糖尿病 胰岛B细胞损坏到相当严重程度，全日血糖波动范围大，很难控制 。最适用CS治疗。结果： 血糖和HbA1c较满意。,应用CS必备的条件,1.自我监控的微量血糖仪.2.患儿和家长要有一定的学习与理解能力3.充分的经济实力4.有一支专业队伍,糖尿病中心,可提供24小时服务,随时解决应用中存在的问题.,CS的方法,剂量:0.5-1.0 Iu/kg.d 剂型:常规胰岛素,即短效胰岛素(RI) 基础量:餐前追加量=1:1 日间基础量(7:00-21:00):夜间基础量(21:00-次日7:00)=2:1 餐前追加量于每次正餐前输入,每次餐前量按3餐平均分配.,范例,体重:24kg全日胰岛素用量:0.5 lu24=12 lu基础量=122=6 lu日间基础量=6lu2/3=4 lu 每小时剂量=4 lu14h=0.28-0.29 lu/h夜间基础量=2 lu 每小时剂量= 2 lu 10h =0.2 lu/ h,一般原则,1.当血糖控制良好可根据以前胰岛素总量的75%计算.2.一般以空腹血糖调整基础量.3.餐前追加量可按每日3餐平均分配.4.若3餐摄入碳水化合物量相差较悬殊,应根据餐前血糖值对餐前追加量重新调整.5.一般