颈部疾病

颈部疾病,广东医学院附属厚街医院外科学教研室 赵曦,主要内容解剖生理概要单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺癌甲状腺结节的处理,第一节：甲状腺疾病,一、解剖生理,甲状腺 (thyroid)位置位于甲状软骨下方，气管两旁，由左、右叶和峡部组成。峡部位于第2-4气管软骨前方。由 内层被膜 甲状腺固有被膜 包绕。 外层被膜 气管前筋膜两层被膜间隙中有疏松的结缔组织、动脉、静脉和甲状旁腺和喉返神经经过。,甲状腺前面观,甲状腺后面观,一、解剖生理,动脉 甲状腺上动脉 (颈外动脉)甲状腺下动脉 (锁骨下动脉)静脉甲状腺上静脉(颈内静脉)甲状腺中静脉(颈内静脉)甲状腺下静脉(无名静脉),神经,一、解剖生理,神经喉返神经 声带运动 损伤后声音沙哑 失音 呼吸困难喉上神经外支(运动支) 环甲肌（声带紧张） 损伤后声音低钝内支(感觉支)喉粘膜 损伤后呛咳,淋巴：颈部淋巴结7区 第区（中央区）,第区上 舌骨下 胸骨上间隙 颈动脉鞘内缘 气管旁 气管前环甲膜LN气管、甲状腺周围LN咽后LN, 组 淋巴结清扫,一、解剖生理,甲状腺的功能： 合成、储存、分泌甲状腺素食物无机碘吸收甲状腺摄取与体内甲状腺球蛋白结合储存于滤泡中释放入血液与血清蛋白结合 T3 （10%）和 T4（90%）。,一、解剖生理,甲状腺素作用 ： 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 促进人体的生长发育及组织分化， （胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆） T3的作用： 作用于脑垂体分泌生长激素,一、解剖生理,甲状腺调节下丘脑-垂体-甲状腺轴：自身调节：缺碘碘吸收 碘过剩碘吸收（调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能）,垂体甲状腺轴,二、单纯性甲状腺肿(simple goiter ),定义：甲状腺呈弥漫性或结节性体积增大，不伴有功能亢进或减退的临床症状。流行病学：山区、高原（云贵高原）性别： 男女发病率比为1：153,二、单纯性甲状腺肿,甲状腺肿,结节性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿 病因,原料缺乏：环境缺碘地方性甲状腺肿需求增加：青春期、妊娠期、绝经期妇女生理性甲状腺肿甲状腺素合成分泌障碍：先天性遗传疾病遗传性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿 病理生理,缺碘 T3 、T4 TSH 甲状腺素分泌增加、腺体增生和肿大（弥漫性）形成结节囊性化、纤维化、钙化、囊内出血。 形成结节性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿 临床表现,女性多见甲状腺肿大：早期弥漫性、对称光滑、柔软后期多个结节随吞咽上下活动结节迅速增大囊内出血压迫症状：气管食管、喉返神经、颈部静脉、颈神经结继发甲亢、恶变症状,结节性甲状腺肿的特殊表现,甲状腺肿伴结节可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽不适颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑可伴甲状腺功能亢进可发生恶变（2%）,单纯性甲状腺肿 诊断,病史临床表现辅助检查：放射性核素显像（131I或99mTc）B超：囊性、实性或混合性多发结节X线、CT检查：胸骨后甲状腺肿、钙化、气管是否受压、移位及狭窄。细胞学检查：明确肿块性质,放射性核素显像：,多发、大小不等、功能状况不一的结节,胸骨后甲状腺肿,甲状腺肿,胸骨后甲状腺肿,单纯性甲状腺肿 预防和治疗,预防：加碘盐治疗：生理性甲状腺肿：进食富碘食物 加碘盐、海带、紫菜等青春期甲状腺肿：小量甲状腺素抑制TSH甲状腺次全切除术（常规、腹腔镜手术）,手术适应症：,有气管、食管、喉返神经压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿； 巨大甲状腺肿影响生活和工作者；继发甲亢者（10%）；疑有恶变者（2%）。,三、甲状腺机能亢进的外科治疗 （Hyperthyroidism）,概念：各种病因导致循环内甲状腺激素异常增多引起的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 病因和类型：原发性：甲状腺肿大的同时，出现功能亢进。继发性：继发结甲，较少见。高功能腺瘤：自主性高功能结节，少见。,病因分类,原发甲亢，最常见 年轻女性多见，年龄2040岁之间，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”继发性甲亢， 较少见。 常继发于结节性甲状腺肿的甲亢。发病年龄40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。高功能腺瘤，少见。 甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出 。,临床表现,高代谢症候群：（甲状腺毒症）交感亢奋，怕热、多汗、手抖、乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等循环系统：脉压大、脉快有力、心悸、房颤运动系统：多动，肌肌肉震颤等消化系统：食欲亢进、消瘦、腹泻神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠生殖系统：内分泌紊乱、月经失调、性欲减低血液系统：贫血、白细胞减少,临床表现,浸润性突眼 较少见，约5% 眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球突出明显 18mm，活动受限，伴有自觉症状，异物感、眼胀痛、流泪、畏光、复视、斜视、视力下降 重者眼球固定、两眼球突出度不等，相差3mm，眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明。腺体肿大,特 殊 检 查,测定基础代谢率（BMR）： 正常BMR=（脉率+脉压）-111 正常值为10 +2030%为轻度甲亢，+30%60为中度，+60以上为重度 甲状腺吸碘 131I率：正常24h为30%40%2h大于25%或24h大于50%，且高峰提前可诊断为甲亢。 T3、T4 测定： T3升高4倍意义较大。,甲状腺癌,甲亢火海征,B超: 呈“火海征”,提示血供丰富,诊 断,症状、体征、辅助检查。辅助检查测定基础代谢率（BMR）甲状腺吸碘 131I率T3、 T4 测定B超,治 疗,一般治疗：适当休息、注意营养和热卡，必要时镇静。 药物治疗：安全、有效、方便、经济、无创伤、应用最广，但复发率高；需要长疗程、分阶段、剂量由大到小。放射性131I治疗：简便、安全、疗效明显，但甲低发生率高，放射性甲状腺炎之虑。手术治疗：疗程短、治愈率高（90-95%），但有创、并发症相对多，仍有4-5%复发或甲低。,手 术 治 疗,手术适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫症状、胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；内科或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。妊娠早、中期的甲亢。禁忌症：青少年甲亢、症状轻的原发性甲亢未经系统药物治疗、老年病人或有严重心肺脑等器官功能失常不能耐受手术者。,术前准备,充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一一般准备紧张或失眠、心率过快 、心力衰竭术前检查：全身体检常规检查基础代谢率测定、喉镜检查、心脏检查、颈部摄片（气管受压或移位、气管软化）,术前准备： 体位锻炼以防术中不适，术后头痛。方法为开始10-20分钟/次，逐渐增加至能2-3小时/次,术前准备,药物准备降低BMR两种方法：硫脲类碘剂； 碘剂；碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；减少甲状腺血流量，不抑制其合成， 复方碘化钾溶液，每日3次；第一日每次3滴，逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。,术前准备,碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。但术前不用阿托品，以免引起心动过速 手术时机：病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分，基础代谢率 +20%。注意：凡不准备手术者，不能服用碘剂,手术和手术后注意事项,甲状腺次全切除腺体切除量：通常切除腺体80%-90%，每侧保留3-4克(拇指末节)注意事项；操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤神经。术后观察和护理 ：密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。床边被气管切开包。术后继续服用复方碘化钾溶液 10滴 tid 1周左右。,腔镜手术方式： 美容,手术并发症及其处理,术后呼吸困难和窒息（多发生术后48小时内 ）原因：多为切口内出血、其次喉头水肿、气管塌 陷、双侧喉返神经损伤。 表现：进行性呼吸困难、端坐呼吸、烦燥、发绀、窒息。治疗：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速 除去血肿；如病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管；情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。床边常规备气管切开包。,手术并发症及其处理,喉返神经损伤：（发生率约 0.5%）原因：术中切断、缝扎或挫夹、牵拉和血肿压迫造成暂时和永久性损伤临床表现：一侧损伤：声音嘶哑；两侧损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开。术中直接损伤，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。暂时性损伤3-6月内恢复。喉上神经损伤：原 因：手术损伤 临床表现：呛咳 音调低 治 疗：自行恢复,手术并发症及其处理,甲状旁腺损伤原因: 手术损伤临床表现:术后13天面部和四肢麻木 重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手，严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。预防：注意保留腺体背面部分的完整。 治疗: 镇静剂 、钙剂、维生素D3 、 DT10。抽搐发作时，立即静脉注射10葡萄糖酸钙或氯化钙1020 ml。 永久性甲状旁腺移植 肉、乳、蛋,甲状腺危象（是甲亢术后的严重合并症） 原因:手术前准备不充分及手术应激 。是因甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。死亡率约2030。 表现:术后12-36小时高热(39)、脉快而弱(120次分) 、同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，大汗、昏迷、呕吐、腹泻。如不积极治疗，患者往往迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡 。治疗:镇静、吸氧、退热、大量葡萄糖、碘剂或丙硫氧嘧啶、受体阻滞剂、激素、强心、肾上腺素能阻滞剂（利血平）,手术并发症及其处理,用受体阻滞剂或抗交感神经。碘剂： 68小时一次复方碘溶液35毫升，口服，紧急时可用10碘化钠510毫升加入500毫升。以减少甲状腺素的释放。氢化考地松：每日200400毫克，分次静脉滴注。镇静剂：常用鲁米那钠100毫克或冬眠合剂号半量，肌肉注射，68小时1次。降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖液补充能量，并保持水、电解质及酸硷平衡。吸氧，以减轻组织的缺氧。心衰者可给与毛地黄制剂，肺水肿可给与速尿。,甲状腺危象的治疗,甲状腺腺瘤,形态学 滤泡状（多见） 乳头状囊性腺瘤甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿区别 完整包膜 单发结节包膜常不完整 周围组织正常 边界明显甲状腺腺瘤并发甲亢（20%） 恶变（10%）腺叶或腺叶部分切除 术中冰冻,四、甲状腺癌(thyroid carcinoma),概述： 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1。位于恶性肿瘤第 14位。高发年龄：女30岁，男60岁。男女发病： 1 ： 4 。,甲状腺癌最新流行病学调查,甲状腺癌最新流行病学调查,甲状腺癌 病因,遗传因素：约510%甲状腺髓样癌有明显的家族史 碘和TSH： 摄碘过量、缺碘使甲状腺的结构和功能发生改变；长期的TSH刺激能促使甲状腺增生，形成结节和癌变。放射性损伤：引起甲状腺细胞的异常分裂 和使甲状腺破坏引起的TSH大量分泌 其他甲状腺病变 ：甲状腺单发结节并发癌变者约有 20%，结节性甲状腺肿癌变者为5%，甲亢恶变者占2%，,甲状腺癌病理类型,乳头状癌：约占儿童甲癌的全部，成人甲癌 60 。多见于3045岁女性，恶性程度低，多中心灶，淋巴转移为主，预后较好。 滤泡状腺癌：约占 20%，常见于50岁左右，中度恶性，血管侵犯，血运转移为主，颈淋巴转移10%，预后欠佳。未分化癌：约占15% ，多见于70岁左右。高度恶性，发展迅速，早期有淋巴结转移、浸润和血行转移，预后很差。1年存活率仅5%-15%。 髓样癌：仅占7%,来源滤泡旁降钙素分泌细胞，中度恶性，淋巴和血行转移，预后欠佳。,甲状腺癌 分期,甲状腺癌 临床表现,甲状腺肿块: 无痛性肿块、增长迅速、固定、质地硬、凹凸不平。压迫和浸润症状：声音嘶哑、呼吸吞咽困难Horner综合征转移症状: 未分化癌较早发生颈淋巴结转移，血行转移可转移到肺、骨等。髓样癌症状: 腹泻、颜面潮红、低血钙,应排除型多发性内分泌腺瘤综合征,诊 断,症状和体征： 甲状腺肿块质硬、固定。颈淋巴结肿大；有压 迫症状者；肿块在短期内迅速增大者，均应怀疑 为甲状腺癌。辅助检查： 放射性扫描、 B超、 CT、甲状腺球蛋白、细针穿刺活检。鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）。,甲状腺癌超声检查,B超检查（2012指南A级推荐） 良性结节：纯囊性结节，多个小囊泡占据50%以上结节体积（99.7%良性）。 恶性结节：实性低回声结节，结节内血供丰富（TSH正常），结节形态边缘不规则，含微小钙化，颈部淋巴结超声影像异常。,同位素扫描,冷结节,CT示右侧甲状腺有不规则的低密度肿块，有中等度强化欠均匀，低于正常甲状腺肿块边界模糊，气管受压向左侧偏移。,甲状腺癌 治疗,手术治疗：手术切除是基本治疗方法（除外未分化癌）包括甲状腺本身切除和颈淋巴结清扫内分泌治疗放射性核素治疗放射外照射治疗,甲状腺手术范围,腺叶切除术：无颈部有放射史，无远处转移，无甲状腺外侵犯，无其他不良病理类型，肿瘤直径1 cm。甲状腺近全切除术或全切除术：颈部有放射史，已有远处转移，双侧结节，甲状腺外侵犯，肿瘤直径4 cm，不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度度低的变型，两侧颈淋巴结转移。髓样癌主张甲状腺近全切或全切术中病理为良性但术后病理诊断为孤立性分化型微小癌且切缘阴性，对侧正常可观察；否则需在行手术。,甲状腺癌 治疗,淋巴结清扫： 低危组病人未触及肿大淋巴结，不主张作预防性颈淋巴结清扫。 发现肿大淋巴结，应切除病理检查，证实转移者，可作中央区（）颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。 高危组病人应作改良颈淋巴结清扫,分化型甲状腺癌分组,高危组：1.年龄45岁，2.男性，3.结节直径4cm，4.甲状腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲状腺癌相关疾病，7.切缘阳性，8.有远处转移，9.颈部淋巴结广泛转移淋巴结包膜侵犯。 低危组：1.15岁年龄45岁，2.结节直径4cm，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。,甲状腺癌 治疗,未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素,甲状腺癌 治疗,内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。可用干燥甲状腺片，也可用左旋甲状腺素，定期检测TSH，调整剂量。放射性核素：治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131碘适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 放射外照射治疗：主要用于未分化型甲状腺癌。,术后放射性核素治疗,131I是DTC术后治疗的重要手段之一。包括两个层次： 131I清除DTC术后残留的甲状腺组织简称清甲； 131I清除DTC手术不能切除的DTC转移灶简称清灶。“手术+ 131I治疗+甲状腺激素替代抑制治疗”是国际公认的分化型甲状腺癌治疗的金标准。清甲和清灶的适应症：除癌灶1cm且无腺外侵润无淋巴结和远处转移的DTC外，均考虑清甲治疗。,预后及预后因素,预 后 10年生存率 乳头状癌93% 滤泡状癌85% 甲状腺髓样癌为75%。 未分化癌一般仅生存几月 预后因素： 年龄是重要因素，女40岁、男60岁以上预后差,五、甲状腺结节的诊断和处理,2012指南定义： 甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但B超检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及，而影像学检查偶尔发现的结节称作“甲状腺意外结节”。甲状腺结节的诊断思路： 确定颈部包块是否来源于甲状腺， 确定甲状腺结节的功能状态和性质， 了解结节是否为恶性病变。,五、甲状腺结节的诊断和处理,甲状腺结节较常见，约1-5的人可通过触诊发现甲状腺结节，高分辨率超声