脑出血

脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,复习脑血液循环,颈内动脉：,椎基底动脉,眼动脉,后交通动脉,脉络膜前交通动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,供应大脑半球的前3/5血液,供应大脑半球的后2/5血液小脑和脑干,大脑后动脉,小脑后下动脉,小脑前下动脉,小脑上动脉,脑桥支、内听动脉,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万，高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压合并小动脉粥样硬化：最常见(约60%)颅内动脉瘤或脑动静脉畸形破裂 （约30%）其他：脑动脉炎、血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,病 理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各10%壳核出血常侵犯内囊及破入侧脑室 血液充满脑室系统及蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室及侧脑室 向外损伤内囊 脑桥及小脑出血直接破入蛛网膜下腔及第四脑室,A:皮层出血B:基底节区出血，为最常见高血压的出血部位C:基底动脉环出血D:脑干出血，患者常常来不及抢救，就死亡了E:小脑出血，需要及时手术，否则危及生命,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征,按出血部位分型,1、 壳核出血 基底节出血 丘脑出血 尾状核出血2、脑叶出血 桥脑出血3、脑干出血 延髓出血 中脑出血4、小脑出血 5、脑室出血,壳核与丘脑高血压性脑出血2个最常见部位,临床表现,轻型多为壳核或丘脑的小量出血，表现为“三偏”,(1) 基底节区出血,重型多为壳核或丘脑的大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室，病情凶险，出现意识障碍,极重型可出现四肢强直性痉挛,临床表现,1、壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”三偏：对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语,临床表现,2、丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血10%15%,症状：（1）偏身感觉障碍：常常感觉障碍重于运动障碍，深感觉重于浅感觉。（2）特征性眼征：眼球凝视麻痹和瞳孔变化（3）丘脑中间腹侧核受累可出现运动型震颤和帕金森综合征样表现（4）累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动（5）优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变,特征性眼征,特征性改变是垂直运动障碍，在垂直凝视麻痹中又以上视麻痹最常见。另外，因丘脑出血压迫了下丘脑或下行的交感神经纤维，可导致瞳孔缩小的发生。,尾状核头出血：较少见 症状：头痛、呕吐、颈强直、精神症状 鉴别诊断： VS蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血先出现脑膜刺激征，后出现脑部定位体征，尾状核出血与之相反。临床以CT加以鉴别。,VS原发性脑室出血 尾状核出血无意识障碍或短暂性意识障碍，原发性脑室出血临床症状严重，意识障碍深而持久,临床表现,(2) 脑干出血桥脑出血大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔与固定正中位（特征性症状） 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍与眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48小时内死亡,小量出血 交叉性瘫痪与共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹与核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,中脑出血 多突然发病，昏迷或晕倒，双侧锥体束征，四肢瘫痪，一侧或双侧眼肌麻痹，瞳孔散大，光反射减弱或消失，去大脑强直，急性颅内压增高，呼吸障碍，终因脑干功能衰竭而死。,延髓出血 临床很少见，常急骤发病，突然昏迷和偏瘫而急死,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐 平衡障碍 无肢体瘫痪,临床表现,脑室出血 占脑出血的35轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（）， 酷似蛛网膜下腔出血，加以CT鉴别重型：全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动 四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡,脑叶出血占脑出血10%常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝,临床表现,顶叶出血常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血Wernicke失语精神症状 枕叶出血对侧偏盲,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,治疗,急性期治疗原则:防止再出血 控制脑水肿 维持生命 防止并发症 适合手术的手术治疗恢复期治疗原则：促进神经机能恢复,一般性支持治疗及对症处理就地治疗,安静卧床,尽量保持平稳。 1、保持呼吸道通畅 2、维持营养和水电解质平衡 3、降温 4、护理,调控血压 通常应参照患者发生脑出血前的基础血压水平，对原血压正常者使血压逐渐下降至发病前水平或高于原有水平数。 也有学者认为过高的血压在收缩压200mmHg 或舒张压120mmHg，或平均动脉压125135mmHg时才做处理。 降血压不宜过速、过低，以防止引起脑供血不足，加重脑损害。,抗脑水肿降颅内压：是降低病死率的关键 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖等,合并症处理1、消化道出血（1）危险因子：机械通气延长、凝血障碍的出现、基础疾病恶化（2）治疗：控制胃内pH值；胃内降温和血管收缩药；止血剂；严重出血者需输血以改善凝血机制,2、肺部感染3、控制抽搐：应用苯妥英钠，不用安定类和巴比妥类，以免影响意识观察,脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 如脉缓血压升高呼吸节律变慢意识水平下降等小脑半球血肿量15ml或蚓部6ml 血肿破入第四脑室与脑池受压消失 脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血, 特别是AVM所致与占位效应明显者,(1) 手术适应证,治 疗,外科治疗,开颅血肿清除术: 中线结构移位