泌尿系统梗阻

泌尿系统梗阻(Obstruction of urinary tract),教学目标,了解： 1、梗阻的分类、常见病因、病理生理改变和并发症 2、良性前列腺增生的病因学及病理改变理解： 1、引起梗阻的常见病因，主要症状和处理原则 2、肾积水的临床表现、诊断与治疗 掌握： 1、良性前列腺增生的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 2、尿潴留的常见病因、临床表现、诊断及治疗,重点： 1、泌尿系统梗阻的分类、病因及病理生理改变 2、肾积水的临床表现、诊断与治疗 3、良性前列腺增生的病因及病理 4、良性前列腺增生的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 5、尿潴留的病因、临床表现、诊断及治疗难点： 1、泌尿系统梗阻的病因和病理生理改变 2、良性前列腺增生的病因和病理及其引起的主要并发症,本章的重点和难点,一、概 论,定 义,尿路梗阻（Obstruction of urinary tract），尿液产生后通过肾小管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。该通路中任何部位排出不畅均可引起尿路梗阻,治疗关键：解决尿路管腔通畅问题,分 类,上尿路梗阻：输尿管膀胱开口以上下尿路梗阻：输尿管膀胱开口以下,分类,机械性:机械性病变，如结石、肿瘤、狭窄动力性:神经病变，神经源性膀胱尿道功 能障碍等先天性:如肾盂输尿管交界处狭窄等医源性:器械检查、放射等,肾部位：常见是肾盂输尿管连接处先天性病变输尿管部位：先天原因：输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管后天原因：结石、炎症、肿瘤医源性损伤：盆腔手术、输尿管镜检查,上尿路梗阻的常见病因,膀胱梗阻：BPH，前列腺肿瘤，膀胱颈梗阻，膀胱内结石、异物、肿瘤尿道梗阻：狭窄最常见先天性：尿道外口狭窄、后尿道瓣膜后天性：损伤、感染，尿道结石、异物等,下尿路梗阻的常见病因,儿童：先天性疾病，肾盂输尿管连接处狭窄青壮年：结石、损伤、炎性狭窄妇女：盆腔内疾病老年男性：BPH，肿瘤,泌尿系梗阻与年龄、性别的关系,病 理 生 理,梗阻的部位、程度、时间不同，其影响不同基本改变：梗阻以上部位压力升高，尿路扩张、积水，最终引起肾衰,1.上尿路梗阻时，输尿管代偿性运动增强，肌肉增生，而后期失代偿。2.当肾盂内压力升高到一定程度时，肾小球滤过率下降，产生的尿液量减少，一部分尿液返流到肾盂静脉、淋巴、间质外渗。3.梗阻持续存在，后期肾脏变成一个无功能的水囊，功能完全丧失。,上尿路梗阻的病理生理,1.下尿路梗阻发生在膀胱颈以下时，膀胱为克服阻力，代偿性的增生，形成小梁、小房、憩室。2.后期失代偿，向上尿路返流，引起双肾积水，肾功能衰竭。,下尿路梗阻的病理生理,病理生理变化（小结）,梗 阻,肌肉增生,收缩力增强,肌肉萎缩，管壁变薄,收缩力减退,扩 张,代偿期,失代偿期,梗阻,感染,结石,二、肾积水,尿液排出受阻，引起肾盂、肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。巨大肾积水,定 义,发病机理,原因：尿产生量排出量梗阻性积水程度取决于： 梗阻程度，时间，尿量对肾功能的损害取决于： 原因，程度，时间，是否合并感染,临床表现依原发病因、部位、程度和时间长短不同而不同，或完全无症状包块，腰部隐痛，不适，腰腹剧痛,临床表现,临床表现,无症状或症状不明显：肾盂输尿管交界处狭窄表现原发病的症状：结石，结核，肿瘤并发感染：发热、寒颤及尿路刺激症状肾功能衰竭：尿毒症之表现,有无积水,原发病,程度部位,并发症,诊 断,影像检查 B超 IVP 逆行造影 经皮肾穿刺造影 MRI放射性核素检查,诊 断,1.首先根据梗阻部位、性质、程度及肾功能情况选择治疗方法。在可能的情况下，解除梗阻，去除病因是最佳选择。2.如病人危重，则先行肾造瘘术，引流尿液，改善肾功能，择期解除梗阻,治 疗,3.无法解除梗阻时，双J管或肾造瘘4.重度积水：肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常，则切除患肾。,治 疗,三、良性前列腺增生( B P H ),病 因,病 理,1.增生发生在仅占前列腺总体积5%的移行带2.外周带则是前列腺癌的发生区3.膀胱壁肌肉增生、增厚4.小梁、小房或憩室形成5.失代偿后双肾积水6.最后肾功能衰竭,病 理,病 理,临床表现,多发生于50岁以上男性腺体大小与症状不成比例具体表现 尿频：最早之症状，夜间为重 进行性排尿困难：最重要之症状，进展缓慢 尿潴留：急性-受某些诱因作用而发生 慢性-对肾脏损害大,想当年，迎风尿十丈 到如今，顺风打湿鞋,合 并 症,尿路结石：以膀胱结石为主泌尿系感染：尿路刺激症状出血肾功能损害其它表现,诊 断,典型的临床表现体格检查相关辅助检查直肠指检：大小，硬度，有无结节B超：可经腹壁，可经直肠尿流率检查：明确梗阻程度尿动力学检查：排除动力性排尿障碍前列腺特异抗原(PSA)测定放射性核素检查：了解上尿路情况CT：伴血尿病人则应排除肿瘤,诊 断,前列腺增生后尿道狭窄延长,膀胱小梁、陷窝,诊 断,诊 断,膀胱憩室,鉴 别 诊 断,膀胱颈挛缩前列腺癌尿道狭窄神经源膀胱,治 疗,1.等待观察：症状轻者，无需特殊治疗2.药物治疗：-受体阻滞剂（治标）：哈乐、马沙尼、高特灵、多沙唑嗪等 5 -还原酶抑制剂（治本）：保列治3.手术治疗：增生梗阻严重、残余尿多、症状明显但药物效果差、合并膀胱结石、肿瘤等。,手术方式,手术治疗方式：开放：耻骨上经膀胱前列腺摘除术经尿道前列腺切除术（TURP）：适合绝大多数病人，开展最广经尿道前列腺汽化电切术（TUVP1 TUVP2):我科开展很好其他疗法：激光治疗（钬激光、绿激光）、等离子电切球囊扩张、前列腺尿道支架等，很少用,尿 潴