血脂异常整体管理方案幸福康生

1,血脂异常健康管理,健康管理实用技术统筹部张金朝,一、了解血脂二、高血脂的诊断三、血脂的来源和去路四、高血脂的危险因素五、高血脂的易患人群六、高血脂有什么表现七、高血脂的危害八、高血脂的三级预防九、高血脂的健康管理十、总结,目录,一、让我们来了解血脂吧,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆汁酸,甘油三酯,胆固醇,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。它们是生命细胞的基础代谢必需物质。,胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇,“好”,“坏”,血脂,来源,内源性：体内合成或脂肪动员（70%）,外源性：食物消化吸收（30%）,去路 在组织细胞氧化供能 构成生物膜 转变成其他物质 进入脂库,血脂的来源和去路,三大营养物质代谢关系,血脂代谢调节图解,交感神经和副交感神经,肾上腺、胰岛等,肾上腺素胰高血糖素胰岛素,胰高血糖素、肾上腺素促进 甘油三酯分解 糖胰岛素促进 糖 甘油三酯，抑制甘油三酯 糖参与血脂代谢的主要细胞是脂肪细胞和肝细胞，以及小肠黏膜上皮细胞等。,二、高血脂的诊断标准,高血脂的病因分型,高血脂的临床分型,第一位：吸烟。香烟中的有害物质逐渐损伤血管的上皮细胞，增加上皮细胞间的缝隙。血液流经这段血管时其中的脂肪就会通过上皮细胞的缝隙在血管壁内沉积。第二位：高血压。过高的血压使血管上皮细胞发生变性、功能减退，从而让血脂伺机进入血管壁。第三位：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)含量过低。高密度脂蛋白胆固醇能够在血管壁内外自由往来，因此可以把已在血管壁中沉积的血脂重新“搬”出来，“逆转血脂在血管壁中沉积的过程”。吸烟、缺乏运动就会使其含量减少。,导致高血脂的危险因素,导致高血脂的危险因素,第四位：早发冠心病家族史。直系亲属中男性发病早于55岁，女性早于65岁，可能本人有基因缺陷，血管内壁功能不好。第五位：糖尿病。糖尿病对血管壁上皮细胞的危害与冠心病相当，同样易导致动脉粥样硬化。第六位：年龄。血管上皮细胞的功能也会随年龄渐长而退化，当男性超过45岁、女性超过55岁，就要注意积极防治。,那些人易患高血脂,1. 有高血脂家族史者；2. 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；3. 有高血压、糖尿病、肥胖者；4. 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中 有早发病或早病死者；5. 40岁以上男性或绝经期后女性。6. 饮食不当（高热量、高胆固醇、高饱和脂肪酸类的食物）运动量少长期静坐者；7. 生活无规律、情绪易激动、精神处于紧张状态者；8. 长期吸烟、酗酒者。,高血脂有什么表现,1、轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。2、高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、肢体麻木等症状。3、长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行(肢体活动后疼痛)。,高血脂有什么表现,高血脂有什么危害,高血脂引起动脉硬化,过多的脂质沉积于血管壁,动脉狭窄甚至阻塞形成动脉粥样硬化,心血管疾病心绞痛、心肌缺血、冠心病、急性心肌梗死,脑血管疾病脑血栓、脑梗塞、脑出血、急性脑卒中（中风）,高血脂引起脑血管病,高血脂引起心血管病,高血脂引起心血管病,一、定期体检 对高危人群进行监测已有冠心病、脑血管病及周围动脉硬化者；有高血压、糖尿病、肥胖及吸烟者；有冠心病家族史，尤为直系亲属中有早发病或早病死者；有黄色瘤者；有家族性高脂血症者；40岁以上男性；绝经后的女性。,高血脂的一级预防,二、对高危人群进行健康教育1、了解高血脂的危害2、提高自我保健意识3、健康生活方式,高血脂的一级预防,1、合理的膳食，高血脂症的饮食原则是“四低一高”即低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。2、适量运动增加规律体育锻炼3、药物治疗。通过饮食、运动不能控制的情况下，服用降脂药,高血脂的二级预防,高血脂的三级预防,针对高血脂的并发症冠心病、脑血管病、胰腺炎等进行积极预防和治疗，减缓并发症的发生。,高血脂的健康管理,一、治疗性生活方式（TCL）二、饮食营养指导三、合理运动指导四、心理情志指导五、中医药调理六、合理用药,一、治疗性生活方式（TCL）,(一)基本原则1、TLC是个体策略的一部分，是控制血脂异常的基本和首要措施。2、近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。3、TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。,治疗性生活方式（TCL）,(二)主要内容1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3减轻体重。4增加有规律的体力活动。5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。上述14项措施均能够起到降低LDL-C的作用。,治疗性生活方式（TCL）,(三)健康生活方式的评价饮食治疗的前3个月优先考虑降低LDL-C。因此，在首诊时医生应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题:(1)是否进食过多的升高LDL-C的食物。(2)是否肥胖。(3)是否缺少体力活动。(4)如肥胖或缺少体力活动，是否有代谢综合征。,其他影响血脂的不良生活方式,你想服药吗？关键看自己,1、由于TLC具有明显的降脂效果，在依从性良好的情况下效果可与他汀类药物相媲美，并具有更好的成本效果，又无副作用。2、TLC均应作为所有血脂异常患者的首选治疗措施。,二、饮食营养指导,1、合理的膳食结构饮食原则是“四低一高”即：低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖、高纤维膳食。2、减少动物脂肪（饱和脂肪酸）和胆固醇的摄入。三、选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。,治疗性生活方式的基本要素,一、少吃含胆固醇高的食物二、少吃饱和脂肪酸：动物油，肥肉等,三、多吃含膳食纤维高的食物,改变膳食措施可获得降低LDL-C的效果,哪些食物有降脂功效?,十大降脂美食洋葱苹果胡萝卜玉米海带大蒜牡蛎杏仁,饮食营养小结,三、合理运动指导,运动的好处,运动的好处,怎样合理运动,（1）运动强度 确定运动强度的最简单方法是应用靶心率（THR）表示：靶心率（次/分）=170年龄（岁） 运动时的心率控制在102-125次/分或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。注意：运动宜从低强度、小运动量开始，循序渐进，逐渐增加到设定的运动强度。,怎样合理运动,（2）运动频度运动频度应该每周至少3次，经常运动者可以坚持每周锻炼5-6次。（3）运动时间一般要求每次运动持续45-60分钟，其中包括10-15分钟热身活动，真正的锻炼时间30分钟左右，但应结合实际灵活掌握。,（4）推荐运动：中速步行、慢跑、游泳、瑜伽、健身操、骑自行车等有氧活动为宜。,怎样合理运动,（5）功法锻炼八段锦、五禽戏、太极拳、三一二 经络锻炼法。,功法锻炼,运动的安全问题,为了达到安全有效的目的，进行运动锻炼时应注意以下事项：(1)运动强度：运动量如果不适当，则可能达不到预期的效果，或容易发生意外情况。通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。 (2)运动持续时间：每次运动开始之前，应先进行510min的预备活动，使心率逐渐达到上述水平，然后维持2030min。运动完后最好再进行510min的放松活动。每周至少活动34次。(3)运动时应注意安全保护，避免发生各种意外情况。 （4）有心血管疾病史的要在医师指导下进行,合理运动小结,四、心理情志指导,有文献报道，情绪紧张、争吵、激动、悲伤，长期睡眠不佳时均可增加儿茶酚胺的分泌、游离脂肪酸增多，而促使血清胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平升高。抑郁会使高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。在动物实验中也观察到，对已形成高TC血症的实验动物，每天给予安定及动物抚摸，结果其动脉粥样硬化病变形成范围明显减小。,心理情志指导,国内流行病学调查发现有些高脂血症的老年病人，离退休后在药物和饮食习惯、生活方式不变的情况下，血脂浓度却明显下降甚至逐渐恢复正常，且血脂下降特点是稳定、持久的，并不是短暂的波动。显然其血脂浓度下降与离退休密切相关。 离退休病人脱离了紧张的工作环境，血脂代谢障碍有可能得到了纠正。,快乐心态-平常心,五、中医药调理,高血脂的中医辨证分型 1.痰湿内阻 此型多见于肥胖之人，平时经常头晕胀痛，胸脘痞闷，甚则呕恶痰涎，身沉肢重，乏力倦怠。舌淡，边有齿痕，苔白滑腻，脉来濡滑。2.肝胆瘀滞 患者平素性情抑郁，情绪不宁，善叹息，伴胸闷，少腹或胁肋胀痛，脘痞嗳气，泛酸苦水，妇女可见月经不调，经前乳胀、腹痛。舌淡，苔薄白，脉弦等症。3.肝肾阴虚 多见于中年以上形体并不丰腴者，常眩晕，耳鸣，头痛，肢麻，腰膝酸软，口咽干燥，五心烦热，健忘难寐。舌红少苔，脉来细数。4.脾肾阳虚 患者多形体肥胖，形神衰退，常头昏头晕，耳鸣，齿摇，腰膝酸软，形寒怕冷，手足欠温，腹胀纳呆，肠鸣便溏，阳痿滑精。舌体淡胖，边有齿印，苔中根白腻，脉象沉细而迟。,高血脂的中医疗法,1、消脂减肥茶： 生首乌30g、生山楂15g、草决明15g、冬瓜皮20g、乌龙茶3g。 先将首乌等四味共煎，去渣，以其汤液冲泡乌龙茶，代茶饮用，每日1剂。连续饮用二月为一疗程，一般服用35疗程。此方有降脂、活血、降压、利水等功用。2、减脂茶： 绿茶、山楂、荷叶等。每次10克，开水煎服，每日23次。能降脂减肥，防止冠心病。主治高血脂、肥胖症,高血脂的中医疗法,3、茵陈20克，生山楂15克，生麦芽15克。 将上药放入砂锅内加水适量，煎煮20分钟，过滤留汁，再煎20分钟，去渣取汁，将两煎药汁混匀，每日2次，每次 100毫升，可连服半月。清肝利胆，清热化湿，醒脾法脂。主治高血脂早期患者。4、决明子海带汤： 草决明20g、海带30g。 水煎滤药除渣，吃海带饮汤，每日1次，一月为一疗程，一般服用13疗程，此方有祛脂降压作用，适用于高血脂、高血压、冠心病或肥胖病人食用。,高血脂的中医疗法,5、山楂粥 原料：山楂3045克(或鲜山楂60克)，粳米100克，砂糖适量。 制作：将山檀煎取浓汁，去渣，同洗净的粳米同煮，粥将熟时放入砂糖，稍煮12沸即可。 用法：作点心热服;10日为1疗程。注意：不宜空腹及冷食。6、泽泻粥原料：泽泻1530克，粳米50一100克，砂糖适量。 制作：先将泽泻洗净，煎汁去渣，入淘净的粳米共煮成 稀粥，加入砂糖，稍煮即成。用法：每日12次，温热服。,高血脂的中医疗法,7、首乌片：每次口服5片，一日3次，连服24个月。本药的降脂作用，主要机理是滋补肝肾，调整人体阴阳平衡。有关实验研究表明，首乌含大黄根酸，能促进肠道运动，阻止或减少脂类在肠道吸收，因而血脂下降。其他：丹参片、银杏叶片、绞股蓝总苷片,降血脂的中药,山楂、绞股蓝、丹参、首乌、决明子、黄精、葛根等这些中药有较好的降血脂的作用，可以单味煎水，代茶饮用也有较好的降脂效果,六、药物合理应用, 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。,就其主要降血脂功能可分为1、主要降总胆固醇兼降甘油三酯2、降总胆固醇3、主要降甘油三酯兼降总胆固醇 4、降甘油三酯,降脂药主要分四大类,临床上供选用的调脂药物可分为5类：(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他: 普罗布考, -3脂肪酸,降脂药主要分类,基础和临床药理学,第11版,降脂药的作用机理,1、主要降胆固醇兼降甘油三酯药,他汀类 此类药主要为他汀（Statin）类药，目前临床应用广泛。他汀全称是三羟基三甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂。HMG-CoA还原酶是细胞内胆固醇生物合成限速酶。机制：抑制胆固醇的合成,近年来的研究已证实，他汀类药物不仅具有明确的降脂作用，更重要的还具有稳定动脉硬化斑块和延缓动脉硬化进程作用。,他汀类药物的多效性,他汀类常用药,下面介绍临床常用的几种他汀类代表药物： 他汀（Statin）类 常用剂量 最大剂量 辛伐他汀（舒降之） 20mg日 40mg日 普伐他汀（普拉固） 20mg日 40mg日 氟伐他汀（来适可） 40mg日 80mg日 阿伐他汀（立普妥） 10mg日 80mg日 含有他汀类疗效的国产中药如血脂康，0.6g次，2次日。,他汀类药的副作用,胃肠功能紊乱、恶心、失眠、肌肉触痛及皮疹。 肝源性转氨酶升高，停药后即可回到正常。 肌肉触痛，一过性血清肌酸激酶(CK)水平轻度升高 。偶见横纹肌溶解症 。洛伐他汀长期服用可见白内障 。,他汀类药的副作用,在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。建议患者在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK,他汀类药的副作用,为了预防他汀类药物相关性肌病的发生，应十分注意可增加其发生危险的情况:(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。,他汀类药物合用,他汀类与胆汁酸结合树脂类联合应用，可增强降低血清TC及LDL-C的效应。 与贝特类或烟酸联合应用可增强降低TG的效应，但也能提高肌病的发生率。 与环抱素或大环内酯类抗生素等伍用，也能增加肌病的危险。 与香豆素类抗凝药（法华林）同时应用，有可能使凝血酶原时间延长，应注意检测凝血酶原时间，及时调整抗凝药的剂量。,他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂,胆酸整合剂机制：是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解这类药有树脂类、新霉素类、-谷固醇及活性炭等。新霉素类及-谷固醇因毒副作用大或疗效欠理想，实际上已被淘汰。 本类药适合于除纯合子家族性高胆固醇血症(FH)以外的任何类型的高胆固醇血症。对任何类型的高甘油三酯血症无效。对血清TC(血清总胆固醇)与TG(甘油三酯)都升高的混合型高脂血症，须与其他类型的降血脂药合用才能奏效。,2、降总胆固醇药,胆酸整合剂,(一)考来烯胺(ChoIestyramine)又名消胆胺。常用剂量 45g次，16次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来烯胺的降血清总胆固醇作用及降低冠心病发病率及死亡率，还能使血清HDL-C（高密度脂蛋白）水平有所提高。,胆酸整合剂,考来烯胺的主要缺点是味差及便秘。味差可用调味剂矫正，多进食纤维素可缓解便秘。可干扰叶酸、地高辛、华法林、普罗布考、贝特类、他汀类及脂溶性维生素的吸收。生长期者服考来烯胺，每天应补充叶酸5mg，孕妇及授乳期的成人需更多的补充。在服考来烯胺前l一2小时服叶酸，其他药在服考来烯胺前14小时或在服考来烯胺后4小时服。长期服用考来烯胺者，可适当补充维生素A、D、K及钙。其他罕见的副作用是腹泻、脂痢、严重腹痛及肠梗阻。,胆酸整合剂,(二)考来替泊(CoIestipol)又名降胆宁。该药是一种阴离子交换树脂。常用剂量 1020g次，12次d。药效及副作用基本上与考来烯胺相似，但价格较便宜。,胆固醇吸收抑制剂依折麦布,依折麦布,用于高胆固醇血症常用剂量 口服，10mg次，1次d和他汀类合用，能增加他汀类的作用，使LDL-C进一步降低10%-20%。贝特可引起本品的血药浓度升高，不推荐合用。有临床意义的药物相互作用较少，不良反应少。,普罗布考,降低胆固醇合成与促进胆固醇分解常用剂量 口服，0.5g次，2次d适应证 高胆固醇血症，而且能降低缺乏LDL（低密度脂蛋白）受体的纯合子家族性高胆固醇血症患者的血清TC（血清总胆固醇）水平,普罗布考,副作用常见为恶心、腹痛、腹泻，较少见的反应为多汗、血管神经性水肿、头痛、头晕、感觉异常和嗜伊红细胞增多。偶见血清转氨酶、碱性磷酸酶和CK活性及血清胆红素、血尿酸、尿素氮和血糖一过性升高。长期服用时心电图可见QT间期延长。有室性心律失常及QT问期延长者，忌用普罗布考。孕妇、授乳期妇女及儿童不宜用。停药后6个月内不宜怀孕,弹性酶,主要用于除纯合子家族性高胆固醇血症以外的高胆固醇血症 常用剂量口服，300u次，3次d它几乎无副作用,3、主要降甘油三酯兼降胆固醇药,作用 主要是通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，导致肝脏VLDL（极低密度脂蛋白）合成及分泌减少，还可通过抑制肝细胞对胆固醇的合成及增加胆固醇从肠道的排泄，使血中TC（血清总胆固醇）含量减少 。机制： 抑制脂肪分解和胆固醇的合成,贝特类, （1）非诺贝特（Fenofibrate），又名力平脂。 常用剂量：0.1g次，3次日。 非诺贝特能使血中乳糜微粒及VLDL加速降解，减低血中甘油三酯水平，进而可降低血中颗粒小而致密的、富含甘油三酯的LDL水平，有利于防止动脉粥样硬化病变的发生与发展。 除调整血脂外，非诺贝特还能降低血中尿酸水平，可以用于伴有高尿酸血症的患者。亦可用于糖尿病患者。非诺贝特还能降低血浆纤维蛋白原，改变血浆粘稠度，改善血流变学，冠脉造影证明能减轻冠脉狭窄。 不良反应较轻，偶见谷丙转氨酶及尿素氮暂时升高，停药后可恢复正常，孕妇、哺乳期妇女禁用。,贝特类,（2）吉非贝特（Gemfibrozil），该药又名吉非贝齐、维绛知（吉非罗齐）、诺衡（Lopid）、康利脂、洁脂。 常用剂量：0.6g次，2次日。 能够消退黄脂瘤，改善心绞痛和间歇性跛行，降低冠脉事件的发生率。 副作用：恶心、烧心、呕吐、食欲不振、腹痛和腹泻等消化系症状的发生率约5。胆结石发生率仅11.5。另外，可见一过性转氨酶及CK活性增高。对血糖可能有轻度升高。 因吉非贝特有增强抗凝剂药效，服药时应注意调整抗凝药的剂量。,贝特类, （3）苯扎贝特（Bezafibrate），又名必降脂。 常用剂量：口服0.2g次，3次日。 苯扎贝特降脂作用较安全有效，并且可使抗凝血药的作用增强，有抗血栓功能。苯扎贝特能有效地降低正常及血脂异常的血清总胆固醇、甘油三酯水平，并可提高血清HDL-C水平。 伴有糖尿病的患者服药后可见空腹血糖浓度降低，改善糖代谢。这些，均有助于防止动脉粥样硬化的发生和发展，减少心肌梗死后存活者的冠心病事件发生率。 适用于各型原发性和继发性高脂蛋白血症，特别是限制饮食和增加活动量无效者。副作用同非诺贝特。,泛硫乙胺,泛硫乙胺又名潘特生常用剂量：口服：一次3060mg，一日3次调节血脂的能力中等度，与阿西莫司(乐脂平)及益多酯(特调脂)调节血脂的幅度相近似。突出优点是副作用少而轻，对肝肾功能未见有害作用，且停药后1个月，仍能保持明显的调节血脂的效果。 是血脂异常较轻的老年患者首先的高脂药。,烟酸类,(一)烟酸烟酸属B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的调节血脂的作用。烟酸调节血脂的疗效及剂量与服药前的血脂水平有关，血脂水平越高，服药剂量宜大，疗效也更明显。口服烟酸36g日，服药后14日甘油三酯开始下降，57日LDL-C开始下降。HDL-C有轻度到中度增高。常用剂量：12g次，3次日。为减少服药反应，开始服药的37日内，可服0.10.5g次，4次日，以后酌情渐增至12g次，3次日。,烟酸及其衍生物,(二)阿西莫司(Acipimox)又名氧甲吡请嗪、乐脂平(Olbetam)。是一种新的人工合成的烟酸衍生物 常用剂量 饭后服阿西莫司0.25g次，3次d 副作用 偶见脸部潮红、皮肤瘦痒或胃部灼热感、上腹部不适和轻微头痛，多数在服药几天后逐渐自行减轻或消失。因此，一般不影响患者继续治疗。,烟酸及其衍生物,(三)烟酸肌醇酯它能缓和与持久地扩