体外膜肺氧合

体外膜肺氧合（ECMO）,浙一医院急诊科,ECMO简介,Extracorporealmembraneoxygenation体外膜肺氧合(ExtracorporealLifeSupport,ECLS)(体外生命支持系统)使用胸腔外插管进行持续性呼吸、心脏支持的一种生命支持手段。,一、ECMO历史,1963年8月，Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰。1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。1973年，Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1976年，Bartlett报道第一例新生儿应用ECMO抢救成功。1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用于ECMO。1990年前后，ECMO成为治疗成人呼吸衰竭的一种选择。1990年后，ECMO成为治疗心脏术后低心排的一种选择。,缘于体外循环，高于体外循环,一、ECMO历史,二、ECMO应用,二、ECMO应用,二、ECMO与中毒患者,有许多药物、化学品和毒素，可能会导致严重的ARDS或难治性的循环性休克。许多药物使用过量后对心脏功能直接抑制；吸入性的化学物质：低氧、上呼吸道粘膜损伤、肺泡上皮损伤。目前国际上无临床随机试验，均为个案病例中应用。大量案例报告提供了一些证据，证实至少在特定的患者，ECMO辅助治疗有一个良好的结果。,二、ECMO与中毒患者,RomainMasson等报道了14例药物中毒后休克患者应用ECMO治疗，并成功救治12例。（Resuscitation83(2012)14131417）,二、ECMO与中毒患者,VanzettoG等报道了6例药物中毒后休克患者成功应用了ECMO治疗。（CanJCardiol2009;25:e179e186）ChristopherR.Gilbert等报道2例大麻吸入后ARDS患者成功应用ECMO。(TexHeartInstJ2013;40(1):64-7)HarshdeepSinghMangat等报道1例氯漂白剂灼伤及吸入的31月儿童中成功应用ECMO。(JBurnCareRes012;33:e216e221),大麻吸入后ARDS,氯漂白剂吸入,二、ECMO与中毒患者,浙一医院急诊：百草枯中毒3例，铜锡锑气雾中毒1例,2012-5-30,2012-6-11,三、ECMO原理,VVECMO：肺功能衰竭患者,三、ECMO原理,VVECMO：肺功能衰竭患者功能替代：（肺氧合）体外气体交换：O213(3):154-75,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。个体化原则。ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。,抗凝理念,降低血液接触反应,一旦ECMO开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子Xll等组成的分子层便与管道表面黏附，血小板激活。启动所谓“外源性凝血途径”,ACTAPTT,ACT反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段，实用、简便可行检测仪器或方法有差别APTT反映因子、和的活性，正常值700003.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt)4.输注FFP或冷沉淀5.局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然出血甚至威胁生命,1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下停肝素3.尝试停ECMO(高呼吸、循环支持条件）,补充血小板,ECMO中血小板功能及数量下降：-PLT变形，激活并释放出活性物质，ADP，血小板黏附聚集。5-70,000在OXY后输注！,凝血因子输注,纤维蛋白原FFP重组VII因子,特殊情况出血（ACT延长）,长时间CPB直接转为ECMOCRT与ECMO并用时长期肝功能不良（VitK,凝血因子)肾衰少尿低体重（5kg),不明原因出血,DICHITT症状隐匿性血友病（VIII缺乏）,肝素替代品,比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin),ArtifOrgans.2007Jun;31(6):461-5.ArgatrobaninECMO,AnnThoracSurg,2007May;83(5):1865-7SuccessfuluseofbivalirudinforECMOinapatientwithHIT,bolus:0.5mg/kg,continuosinfusion0.25-1mg/kg/h,ACT200s,continuosinfusion2-0.2microg/kg/min,aPPT50-60s,血栓弹力图(TEG),-鉴别凝血紊乱和外科性出血;凝血因子缺乏与血小板功能障碍;区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影