小儿急危重症抢救VIP

小儿急危重症抢救目录第一章 小儿病情的初步评估及应急处理第二章 小儿心搏呼吸骤停的识别和心肺复苏方法第三章 小儿腹泻的鉴别和初步处理第四章 小儿呼吸困难的鉴别和初步处理第五章 小儿中毒的初步处理第一章 小儿病情的初步评估及应急处理【学习指导】小儿急危重症的救治的关键是通过小儿的体温、呼吸、心率和血压等的变化实现对小儿急危重症的早期识别和评估，从而及时地采取救治措施。医院应当制定小儿急危重症的应急预案，制定规范的应急措施，并采取逐级报告制度，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。【重点知识】第一节 小儿急危重症的识别与评估急危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。一、急危重症患儿的识别（一）体温应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。1是否过高或过低2四肢是否温暖3体温维持情况（二）皮肤1是否红润或苍白、青紫、发花2是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等3是否有压疮（三）意识状态凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。（四）呼吸系统1呼吸频率、节律是否规则2呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有罗音3吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇4是否有呼吸机支持或CPAP5气管插管6痰量、颜色、性质（五）心血管系统1心率及心律2心音，是否有杂音3血压、脉压差4四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）（六）胃肠道1是否有腹胀或肠形2是否排便，担保是否带脓血，是否有异味3是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质（七）泌尿系统1尿量、颜色、性质2是否有导尿管存在3是否有外生殖器畸形（八）神经、运动系统1前囟是否饱满或凹陷2瞳孔反应3四肢肌张力高或低4对刺激的反应5哭声是否尖直或微弱6是否有抽搐（全身或局部）二、急危重症新生儿的识别（一）哭声变化哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。（二）喂奶困难吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。（三）发热或体温不升体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。（四）意识情况正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。1嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。2意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。3昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。4昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。（五）皮肤的观察观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀。1观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。2皮肤青紫：生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。（六）惊厥可表现为轻微型、强直型、多灶性阵挛型、局限性阵挛型和全身性肌阵挛型惊厥，应注意区分。（七）呼吸异常正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。（八）呕血和便血首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。（九）其他腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。三、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准（一）心血管系统1血压（收缩压）婴儿： 40mmHg儿童：5ug/kg min，以维持上述血压。2心率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟（二）呼吸系统1呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟婴儿： 90次/分儿童： 70次/分2PaCO2 65mmHg3PaO2 40mmHg（不吸氧，除外青紫型心脏病）4需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）（三）神经系统1Glasgow评分72瞳孔固定，散大（除外药物影响）（四）血液系统1急性贫血危象：Hb85.5umil/L（5mg/dl及SGOT或LDH为正常的2倍以上)第二节 小儿急危重症的应急处理一、危重患儿的处理患儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理。1立即通知医生。2立即快速地评估患儿并给予吸氧，根据病人情况选择鼻导管给氧或头罩给氧，必要时准备好气管插管及各种抢救仪器。3清理呼吸道。4立即给予心电监护：监测体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化。5立即建立静脉通道。6遵遗嘱给予各种治疗。7监测尿量情况，准确记录24小时出入量。8注意给患儿保暖（休克患儿不宜使用热水袋，以免皮肤血管扩张，重要脏器血流减少而加重休克）。9密切观察患儿病情变化并做好记录。如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗。二、转运具体步骤1首先应保持呼吸道通畅、给氧、保暖、放置胃管、止惊、输液、预防感染。2与本转运系统的PICU或NICU取得联系，将有关的病史资料向接受单位做简要介绍。3接受单位根据病情携带物品后以最快速度派一名医生和护士到达病人所在医院或相关地点。交通工具一般常用救护车，应配备以下急救设备：转运暖箱、便携式监护仪及呼吸机、氧气筒、呼吸复苏气囊、拳头气管插管用具、微量输液泵、吸引器、急救药品箱和移动电话。4急救人员到达当地医院后，向当地医院医生和家属的要求扼要了解病情，做出初步判断，参与现场抢救，稳定生命体征，建立静脉通路，并估计路途可能出现的情况，征得家长同意后进行转运。5转入PICU或NICU抢救。6表格准备（有急救中心准备）：包括转运前记录表、转运中记录表、转运后记录表、信息反馈表及转运同意书。第二章 小儿心搏呼吸骤停的识别和心肺复苏方法【学习指导】心搏呼吸骤停为儿科危重急症，是指患儿突然呼吸及循环功能停止，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失、突发面色青紫或苍白、或抽搐，脉搏消失，血压测不出。各种严重疾病、窒息、电击、溺水、严重外伤等突发意外事故均为其常见原因。呼吸心跳骤停说明患儿面临死亡，及时发现，争分夺秒，积极抢救往往可起死回生。心肺复苏是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。普及院外心肺复苏知识，有利于意外事故致呼吸心跳骤停患者就地积极抢救，增加成功机会。【重点知识】第一节 小儿心搏呼吸骤停的识别心跳、呼吸骤停是临床上最危重的急症，表现为呼吸、心跳停止，意识丧失或抽搐，脉搏消失，血压测不出。心电图示心动极缓一停搏型或心室纤颤。此时患儿面临死亡，如及时抢救可起死回生。一、小儿心搏呼吸骤停病因引起小儿心跳呼吸骤停的原因很多，如：1窒息：是小儿心跳、呼吸骤停的主要直接原因，见于各种原因所致的新生儿窒息。2突发意外事件：严重外伤及大出血、中毒、淹溺和电击等。3心脏疾患：心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。4药物中毒及过敏：强心苷中毒、青霉素过敏、血清反应等。5电解质紊乱及酸碱平衡失调：血钾过高或过低、低钙喉痉挛。6医源性因素：心导管检查或造影、麻醉意外、心脏手术等。7婴儿猝死综合征。二、小儿心搏呼吸骤停的临床表现 1呼吸心跳相继停止，呼吸音和心音消失；2大动脉搏动消失，血压测不到；3意识突然丧失，可有一过性抽搐，面色苍白和青紫；4心电图：心搏徐缓，心室停搏多见，室速室颤少见。三、小儿心搏呼吸骤停的特点1器官功能尚未成熟，易受体内外环境的影响，年龄愈小发生愈高，以新生儿和婴儿多见。2由于呼吸中枢神经元较大脑皮质有更强大的缺氧耐受能力，故心博停止后可以短时间保留叹息样呼吸动作，很快出现呼吸停止。3小儿防御能力较弱，易发生呼吸道感染，气道分泌物粘稠且多，常致呛奶、痰堵和呼吸困难，使窒息成为小儿心搏呼吸骤停的主要直接因索。4呼吸衰竭(窒息)和气道梗阻是心搏呼吸骤停的主要原因。电解质和酸碱紊乱、药物中毒以及麻醉意外也是直接因素。迷走神经张力过高和中枢神经系统疾病可致心搏呼吸骤停，大儿童还可发生外伤和意外。5小儿脑组织对缺氧耐受性比成人强，影响内脏器官功能的慢性疾病也较少，故复苏成功率较成人高。四、小儿心搏呼吸骤停的诊断心搏呼吸骤停的诊断并不困难。一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。1年长儿心率30次/分，新生儿心率60次/分别为胸外心脏按压的指征。2新生儿无自主呼吸或为无效喘息，有自主呼吸但心率100次分及用80浓度的氧仍有中心性紫绀时即可进行正压通气复苏。各种原因导致心搏骤停后1020秒内即出现意识丧失和昏迷，面色由苍白迅速呈现紫紫绀，静动脉搏动立即消失且触扪不到搏动，心音消失和血压测不出；3040秒后出现四肢抽搐和瞳孔双侧散大；60秒后出现大便失禁和呼吸骤停，呼吸开始抽泣样逐渐缓慢中断而停止；46分钟脑部缺氧皆可能出现不可逆性大脑损害：但8分钟以上脑细胞也并非立即全部死亡，在积极抢救的情况下还可能好转而恢复功能。第二节 小儿心肺复苏发生小儿心搏呼吸骤停时，现场分秒必争地实行心肺脑复苏抢救，抢救的目的是用人工的方法重建呼吸和循环，尽快恢复患儿肺部气体交换以及全身血液和氧的供应。抢救措施可归结为A、B、C、D、E、F六点，A（airway）呼吸道通畅；B（breathing）建立呼吸；C（circulation）胸外心脏按压；D（drugs）应用复苏药物；E（ECG）心电监护；F（defibrillation）消除心室纤颤。抢救过后还需进行脑复苏，并对原发病及并发症进行救治，防治多器官衰竭。一、呼吸复苏（一）开放呼吸道首先清除呼吸道内的分泌物、异物或呕吐物，将患儿头向后仰，抬高下颌，清除呼吸道及口内异物；淹溺者迅速将病人转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出；（二）人工呼吸采用口对口人工呼吸，吹气时先迅速连续的吹气2次，以便打开阻塞的呼吸道和小的肺泡，避免肺脏回缩；口对鼻人工呼吸法适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者。口对口、鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿，吹气量以胸廓上抬为准。人工呼吸的频率，婴儿为每分钟20次；儿童为每分钟15次。二、心脏复苏，建立血循环（一）胸外心脏按压部位在两侧肋弓交点处的胸骨下切迹上两横指上方，或婴儿乳头连线与胸骨交点下一横指处，或胸骨中、下1/3交界处。年长儿用双手掌法，幼儿可用单手掌法；婴儿用双拇指重叠环抱按压法，新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。按压频率：新生儿120次/分，按压通气比为3：1；婴幼儿及儿童100次/分；胸廓下陷幅度：儿童下陷23cm，婴幼儿下陷12cm；胸外心脏按压与人工通气之比：双人操作15:2；单人操作30:2。（二）按医嘱用复苏药物在人工呼吸和心脏按压的同时，应根据心电图监护显示心跳骤停的类型，由静脉或气管内注射复苏药物。如心跳停搏选用1:1000肾上腺素；心搏徐缓选用阿托品；室性心动过速选用利多卡因等。（三）除颤对心室颤动者选用胸外直流电除颤，发现室颤或心跳骤停2分钟内可立即除颤；或心跳骤停未及时发现者，必须在基础生命支持2分钟后进行除颤，以2J/kg的电功率除颤。（四）心肺复苏成功的标志1扪到颈、肱、股动脉搏动，测得血压60mmHg（8kPa）；2听到心音，心律失常转为窦性心律；3瞳孔收缩，为组织灌流量和氧供给量足够的最早指征；4口唇、甲床颜色转红。三、脑复苏脑完全缺血超过46分钟时可导致不可逆损害，故应积极抢救。主要措施：氧疗、人工冬眠疗法、降低颅内压、肾上腺素及肾上腺糖皮质激素的应用、控制过度通气疗法及钙通道阻滞剂的应用等。四、心肺复苏后的护理复苏后患儿仍面临脑缺氧性损害、心律失常、低血压、电解质紊乱及继发感染等威胁，因此须专人监护：1监测生命体征及血氧饱和度、血气及电解质的变化；2注意神志、精神、瞳孔及周围循环的变化并记录；3加强呼吸管理，定时湿化呼吸道，及时吸痰，保持呼吸道通畅；4维持有效循环及水电解质平衡，准确记录出入量，保证热量供给；5维持正常体温，高热时给予药物或物理降温，体温过低适当保温；6作好口腔、鼻、眼及皮肤护理，防止继发感染；7备好一切急救用品；8作好患儿家长心理护理，消除恐惧心理。第三章 小儿腹泻的鉴别和初步处理【学习指导】引起小儿腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种，不同病因引起的腹泻常各具临床特点和不同临床过程，故在临床诊断中常包括病程、严重程度及可能的病原诊断。小儿腹泻的治疗原则为：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。【重点知识】小儿腹泻（或称腹泻病）是一种由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月2岁婴幼儿发病率高，一岁以内占半数，是造成儿童营养不良，生长发育障碍的主要原因之一。一、小儿腹泻的分类（一）根据病情严重程度分为1轻型腹泻：有胃肠道症状。全身症状不明显，体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。2重型腹泻：此型除有严重的胃肠道症状外，还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全身中毒症状。（二）根据病程分为1急性腹泻：病程2月。二、小儿腹泻的病因（一）感染因素1肠道内感染：可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。2肠道外感染：有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，即症状性腹泻。年龄越小越多见。（二）非感染因素1饮食护理不当：多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改变食物品种，均能引起轻中度腹泻(消化不良)。2过敏性腹泻：如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。3原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低，肠道对糖的吸收不良引起腹泻。4气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功能紊乱导致腹泻。三、临床表现（一）腹泻的共同临床表现1、轻型：起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（3-10次/天）及性状改变；无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。大便镜检可见少量白细胞。2、重型：常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克）。多由肠道内感染引起。（1）胃肠道症状：常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。（2）脱水：由于吐泻丢失液体和摄入量不足，使液体总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度脱水（见表1），由于腹泻患儿丧失的水分和电解质的比例不同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水（见表2），以前两者多见。 （3）代谢性酸中毒：一般与脱水程度平行。轻者无明显表现，重者可有面色灰白、口唇樱红、呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、甚至昏迷。根据血CO2CP分为轻度(18 13 mmol/L)、中度(13 9 mmol/L)、重度(9 mmol/L）。（4） 低钾血症：多见于急性腹泻脱水部分纠正后，或慢性腹泻和营养不良伴腹泻者。临床表现为精神萎靡，肌张力降低、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，心率加快、心音低钝；血清钾3.5 mmo1/L；心电图示T波增宽、低平、倒置，出现U波及心律失常。（5）低钙血症和低镁血症：活动性佝偻病患儿脱水酸中毒纠正后出现惊厥，应考虑低钙的可能，当用钙剂无效时，应考虑低镁的可能。血镁正常值为0.74 0.99 mmol/L(1.8 2.4 mg/dl)， 0.58 mmol/L(1.4 mg/dl)可出现惊厥或手足搐搦。四、诊断与鉴别诊断根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必须判定有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：（一）大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养不当）引起的腹泻多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：1、生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖，常有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响发育。2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。（二）大便有较多的白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变常由各种侵袭性细菌感染所致（细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等）。仅凭临床表现难以区别，必要时进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。还需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、逐渐出现血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。若抗生素治疗无效，腹泻时间较长者，尚需与Crohn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。五、治疗治疗原则：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱；控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。（一）饮食治疗1继续母乳喂养，鼓励进食。2人工喂养儿年龄6个月者给予平日习惯的日常饮食（如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果汁或水果以补充钾），避免不易消化食物。3腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食46h，但不应禁水。禁食时间6h，应尽早恢复饮食。（二）液体治疗1预防脱水：从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(1020 ml/(kgh)，ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。3中重度脱水需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。补充累积损失量（1）液体量：根据脱水的程度，轻度3050 ml/kg；中度50100 m1/kg；重度100120 m1/kg。（2）液体种类：根据脱水的性质，等渗性补1/31/2张，低渗性补2/3张，高渗性补l/31/5张。（3）具体方案：可参见表3。 轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐泻严重则必须静脉补液，输液速度应于812小时内补入。中度脱水伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：扩容阶段给予21等张液，按20 ml/kg，于3060分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除扩容量后静脉滴注，711小时内补入。 补充继续损失量：根据腹泻或呕吐中丢失水分的量补充，原则是丢多少补多少，一般是每日1040 ml/kg。给1/21/3张液体，在1216小时内补入。补充生理维持量：液体为每日6080 ml/kg。尽量口服，如不够，则给予1/5张生理维持液静脉输入。在1216小时内补入。4纠正酸中毒：轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正，计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=（BE3）0.3体重（kg）或（22CO2CP）0.5体重（kg）。5%碳酸钠1 ml=0.6 mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5 ml/kg提高CO2CP 5 mmol给予。5补钾：每日需要量35 mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴注浓度2岁3g，冲水2050m1口服，每日三次。2改善肠道微生态环境：可以应用乳酸杆菌、粪链球菌、蜡样芽孢杆菌等微生态制剂。3其他（1）助消化：可用胃酶合剂、多酶片等。（2）止吐：吗叮啉每次0.20.3mg/kg，每日三次。（3）减轻腹胀：应明确原因后对症处理，可用肛管排气方法；中毒性肠麻痹所致腹胀可用酚妥拉明每次0.20.5mg/kg，静注，间隔46h可重复使用。（五）补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20 mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，共1014 d。元素锌20mg相当于硫酸锌100 mg，葡萄糖酸锌140 mg。六、护理感染性腹泻应注意隔离，防止交叉感染；注意观察入量及出量（大便、小便及呕吐）情况，并及时准确地记录；注意掌握静脉补液的速度；注意臀部护理，防治尿布疹和臀部感染；按时喂水及口服补液盐并给予家长指导。第三章 小儿呼吸困难的鉴别和初步处理【学习指导】小儿呼吸困难是儿科重症之一，咽喉、支气管和肺部疾病都可引起呼吸困难。明确呼吸困难的原因，选择合适治疗方法，预后效果才会明显。因此，需要尽早明确疾病原因，对疾病的控制和干预具有关键性的作用。新生儿呼吸窘迫综合征多见于早产儿、过低体重儿或过期产儿，胎龄越小，发病率越高。根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。治疗方法主要包括一般治疗、氧疗和肺表面活性物质替代疗法【重点知识】第一节 小儿呼吸困难的鉴别和初步处理呼吸困难是儿科重症之一，俗称气急，病因较多，很多疾病都可引起呼吸困难。明确呼吸困难的原因，选择合适治疗方法，预后效果才会明显。因此，需要尽早明确疾病原因，对疾病的控制和干预具有关键性的作用。一、病因引发小儿呼吸困难的疾病主要包括：（一）咽喉疾病引起的呼吸困难1咽后壁脓肿：多见于小儿，起病急骤，呼吸困难伴吞咽痛，喘鸣音，吞咽困难及化脓感染的全身性症状。咽部视诊可见咽后壁红肿，轻触脓肿部位有波动感；颈椎侧位X线片可见咽后壁降起的软组织肿胀；结核性者可见颈椎结核的X线表现。2喉及气管内异物：多见于5岁以下幼儿及昏迷患者。异物引起高度吸气性呼吸困难，严重者可窒息。异物引起高度吸气性呼吸困难，严重者窒息。异物进入气管内引起刺激性咳嗽，进而发生阻塞性肺气肿，肺不张与肺感染等。3喉水肿：起病急骤，轻者有异物感，吞咽梗阻感，干咳，声嘶，严重者引起呼吸困难甚至窒息。4咽、喉白喉：多见于小儿，白喉假膜和喉局部炎症，水肿引起通气道狭窄，出现喉痛，吞咽困难，声嘶，吸气性呼吸困难与喘鸣音，哮吼样咳嗽及全身性中毒症状。5急性喉炎：多见幼儿，起病急骤，高热，哮吼样咳嗽，声音嘶哑，呼吸困难常呈昼轻夜重，喉镜检查无灰白假膜。（二）支气管疾病引起的呼吸困难1急性细支气管炎：又称弥漫性细支管炎，多见婴幼儿，特别是幼儿，常见呼吸道病毒感染，临床表现为咳嗽、咯痰、哮喘、肺部有细湿啰音、伴全身中毒症状与严重的呼吸道阻塞，造成呼吸困难，甚至危及生命。2支气管哮喘：临床上表现为反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷，咳嗽，黏稠痰，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，呼气延长，两肺满布哮鸣音。3支气管阻塞：慢性起病者可无症状，急性或大支气管阻塞可引起呼吸困难。（三）肺炎引起的呼吸困难1肺炎球菌肺炎是院外感染的细菌性肺炎中最常见的一种早期，呼吸困难是由于急性高热，肺炎广泛。2链球菌肺炎好发于冬季，发病急骤，常有胸痛、明显呼吸困难。3起病急骤，反复寒战，高热，大汗，胸痛，发绀和呼吸困难。二、临床表现呼吸困难的临床表现主要见呼吸频率加快，1岁以下的患儿呼吸频率高达60次/min，13岁高达50次/min，3岁以上超过40次/min。除了呼吸频率加快，还可见以下症状：1空气吸不进去，吸气时间加长，肺气的呼吸的空气呼出来，呼气时间加长。2呼吸时出现鼻翼煽动。3呼吸戒律异常，呼吸强度不一，一会儿强呼吸，一会儿弱呼吸，反复交叉。4口唇颜色异常，常青紫，精神状态不佳，烦躁，嗜睡。5刚出生的新生儿有时可见口吐白沫。三、诊断要点（一）详细询问病史 患者是否有咽喉、支气管和肺部疾病等。另外，应当注意如果患者既往有咳、痰、喘等类似发作史，与季节有关，考虑肺源性呼吸困难。如既往有心脏病史，发作与活动有关，考虑心源性呼吸困难。（二）明确呼吸功能不全和呼吸衰竭1呼吸功能不全是指在静息状态下PaO27.98kPa(60mmHg)和（或）PaCO26.55kPa(50mmHg)，运动后PaO27.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO26.55kPa(50mmHg)。2呼吸衰竭是指在海平面大气压休息状态下，呼吸室内空气PaO2655kPa(50mmHg)。分为I型和型呼吸衰竭，I型是指PaO2下降而PaCO2正常或降低，型是指PaO2下降伴有PaCO2升高四、治疗治疗原则为：1保持呼吸道通畅2纠正缺氧3病因治疗4支持治疗应尽早清除病因，如清除上呼吸道梗阻，治疗肺部病变，纠正各种代谢紊乱等。保证正常的通气和换气功能，防止呼吸困难进一步恶化，防止呼衰的发生。五、小儿呼吸困难主要危害及注意事项由于小儿身体功能未发育完全，且抵抗疾病的能力较弱，小儿呼吸困难疾病容易引发各种并发症，常见以下并发症：1会厌炎：呼吸困难常伴发炎症，特别严重肺炎导致的呼吸困难，会厌炎一般发病急，意外危险系数大，临床见畏寒发热，常出现高热，体温在39左右，少数病例可高达40。2咽喉疼痛：小儿由于咳痰功能较差，肺活量低，不易咳出呼吸道的分泌物，可加重病情，导致喉部疼痛。多数患儿有咽喉部疼痛，影响饮食，甚至连唾液也难以咽下。当会厌出现严重水肿时，声门会变小，粘液阻塞，于是加重呼吸困难。对呼吸困难患儿，应该尽早消除喉头水肿，采用抗生素和激素联合应用控制感染。局部治疗可以采用超短波理疗及雾化吸入的方法。如果患儿已经形成脓肿，应及时排脓。对呼吸道堵塞的患儿，应立即做气管切开术。患儿在治疗期间，饮食需要注意，不应吃刺激性食物，多食用一些水果蔬菜，及时补充维生素，且需要多卧床休息。注意患儿的口腔卫生清洁，常用漱口水，防止继发感染口腔粘膜。六、误诊与漏诊小儿呼吸困难非肺源性发生率低，临床无典型特征，加上婴幼儿多不能自述病史，由家长代述，病史不够集中和全面，甚至可能出现误诊。当气管异物固定在气管内，会出现暂时的症状消失，临床上未进行详细的综合分析，可能造成漏诊。因此，有呼吸困难相应症状时，需要做相应的体格检查，结合一些辅助检查，比如尿常规、血生化、血糖、CT检查等进行综合分析判断，及早明确诊断，及早治疗第九节 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）指新生儿出生后已了现短暂（数分钟至数小时）的自然呼吸，继而发生进行性呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、过低体重儿或过期产儿。患儿肺内形成透明膜为其主要病变，故又称新生儿肺透明膜病。由于缺乏肺表面活性物质，呼气末肺泡萎陷，致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。此外，糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴，多胎，宫内窘迫或窒息，遗传史，RDS的发生率也较高。一、临床表现出生时多正常，生后26小时(严重者生后即刻)出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促(60分)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼气呻吟是机体保护性反应，呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。体格检查可见胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。恢复期由于肺动脉压力降低，易出现导管水平的左向右分流即动脉导管开放。表现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。一般生后第2、3天病情严重，由于3天后肺表面活性物质的合成和分泌自然增加，45天达正常水乳故3天后病情将明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。二、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据。1出生后出现呼吸困难、呻吟、三凹征、青紫，并逐渐加重。2患儿多为早产儿，但足月儿尤其是剖宫产儿也可以发病。3胸片显示两肺透亮度降低、充气不良，可见细颗粒网状阴影；如病情加重，两肺透亮度更低，心影和膈缘看不清楚，甚至呈白肺，出现明显的支气管充气征。（二）鉴别诊断RDS典型的临床表现和X线胸片不难确诊，应与以下疾病鉴别。1湿肺：亦称新生儿暂时性呼吸增快。多见于足月儿。为自限性疾病。系肺淋巴或和静脉吸收肺液功能暂时低下，使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处，影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快(60次分)，但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿哕音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线(叶间积液)小对症治疗即可。一般23天症状缓解消失。2B组链球菌肺炎：是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，临床及X线胸片表现与本病难以区别。鉴别点为：母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低，病程与RDS不同。3膈疝：表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。三、治疗方案的选择。1头罩吸氧：患儿出现低氧和呼吸困难，可先头罩吸氧。2持续气道正压呼吸：如头罩吸氧后仍有低氧和呼吸困难，应改用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。3机械通气：如CPAP后仍呼吸困难，或PaO2低于正常，或PaCO2高于60mmHg，或反复发生呼吸暂停，应改为机械通气。4肺表面活性物质替代疗法：诊断明确者可使用肺表面活性物质，对于极低出生体重儿也可以预防性使用。第三章 小儿中毒的初步处理【学习指导】急性中毒是儿科的常见急症之一，儿童以食入中毒最多见，年龄多见于15岁。小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。家庭或集体儿童机构中数人同时发病应考虑中毒。发现小儿中毒时，应立即中断毒物与机体的接触，对中毒原因尚未明确者，先进行一般急救处理，以排出毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸和循环等生命器官功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄；对症处理等。一旦毒物明确，立即用特效解毒剂。【重点知识】急性中毒是指有毒性作用的物质通过不同途径进入人体，引起组织和器官功能性和器质性损害，出现中毒症状和体征，甚至危及生命。小儿急性中毒多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科常见的急症之一。一、常见中毒原因造成小儿中毒的主要原因是年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒而误食；或家长疏忽及药物管理有误等。一般婴幼儿时期常为误服药物中毒；学龄前期主要为有毒物质中毒。小儿接触的各个方面如食物，环境中的有毒动、植物，工、农业的化学药品，医疗药物，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒。二、临床表现小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。家庭或集体儿童机构中数人同时发病应考虑中毒。常见中毒可出现特征性症状和体征。常见中毒的特征性症状和体征症状毒物神经系统惊厥中枢兴奋剂、苯海拉明、异丙嗪、氨茶碱、利舍平、氰化物、毒蕈、白果、山道年、有机磷、有机氯、异烟肼、奎宁昏迷同上，另外有颠茄类中毒晚期、中枢抵制剂、一氧化碳、二氧化碳等狂躁颠茄类、异丙嗪、乙醇、毒蕈、樟脑等呼吸系统呼吸困难氰化物、一氧化碳、亚硝酸盐的晚期、有机磷、硫化氢呼吸缓慢安眠剂及镇静剂、乙醇、氰化物、一氧化碳、钡等呼吸急速氨、酚、颠茄类、咖啡因等喉头水肿毒蕈、毛果芸香碱、安妥（毒鼠药）、有机磷等呼气及吐出物气味异味乙醇、松节油、樟脑、氨水、汽油、煤酚皂、煤油等蒜臭味有机磷、无机磷、砷等苦杏仁味氰化物、含氰苷果仁等心率过速肾上腺素、颠茄类、麻黄碱过缓强心苷、毒蕈、利舍平、奎宁瞳孔扩大乙醇、颠茄、莨菪碱、阿托品、普鲁卡因、普鲁苯辛、杜冷丁等缩小有机磷、毒蕈、巴比妥类、鸦片类、氯丙嗪、水合氯醛、咖啡因、新斯的明等皮肤潮红颠茄类、乙醇、烟酸、阿司匹林、利舍平、组胺等黄疸毒蕈、无机磷、磷化锌等发绀亚硝酸盐、二氧化碳、氰化物、有机磷、巴比妥类湿润有机磷、水杨酸盐、毒蕈、乙醇消化系统流涎有机磷、毒蕈、铅、新斯的明等腹痛吐泻磷、强酸、强碱、毒蕈、桐油子、蓖麻子等口腔糜烂腐蚀性毒物、如强酸、强碱尿液异常血尿磺胺药、环磷酸胺、毒蕈、松节油血红蛋白尿伯氨喹、奎宁、呋喃妥因、苯、毒蕈等采集患儿呕吐物、血、尿、粪或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，是诊断中毒的最可靠方法。三、治疗原则及急救处理立即中断毒物与机体的接触，对中毒原因尚未明确者，先进行一般急救处理，以排出毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸和循环等生命器官功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄；对症处理等。一旦毒物明确，立即用特效解毒剂。四、处理措施（一）尽快清除毒物1口服中毒者（1）催吐：一般在中毒后46小时内进行，适用于神志清、年龄较大且合作者。一般口服温开水或1：5000高锰酸钾溶液，每次100200ml，然后用手指或压舌板压迫舌根或刺激咽后壁致吐，反复多次。但婴幼儿、神志不清、强酸或强碱中毒、油剂中毒、严重心脏病者禁用。（2）洗胃：催吐法不成功或患儿有惊厥、昏迷而须清除毒物时使用。强酸或强碱中毒可致胃穿孔，切忌洗胃，可用弱酸或弱碱中和方法。洗胃常用的溶液有温开水或生理盐水，多采用Y型管回流洗胃，先抽出胃内容物，再经胃管注入洗胃液，每次灌入量不超过胃容量的l/2，反复灌洗，直至流出液清澈无味。（3）导泻：在催吐或洗胃后进行，可使毒物排出速度加快。常用硫酸镁或硫酸钠加水口服，服后2小时后未排便可用高渗盐水灌肠。（4）全肠灌洗：中毒时间超过4小时以上者使用。可用0.5温盐水或1肥皂水灌肠，直至洗出液清澈为止。2皮肤接触中毒者：立即脱去已污染的衣物，用大量清水反复冲洗被污染的皮肤、指甲、毛发等，强酸或强碱中毒者可用弱碱或弱酸中和法，用清水冲洗酸、碱毒物至少应在10分钟以上。3吸入中毒者：立即撤离现场，吸入新鲜空气或氧气，保持呼吸道通畅，必要时进行人工呼吸。（二）促进已吸收毒物的排泄1利尿：鼓励患儿多饮水；静脉输注葡萄糖液；按医嘱用利尿剂。2碱化或酸化尿液：碱化尿液可使弱酸类毒物清除率增加，常用碳酸氢钠；酸化尿液可使弱碱类毒物排出增加，常用维生素C。3血液净化：透析法：常用腹膜透析和血液透析；血液灌流法：将患儿的血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内；换血疗法：当血液中毒物浓度极高时使用，因需血量极多，临床较少用；血浆置换：能清除患儿血浆蛋白结合的毒物。4高压氧的应用：用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。（三）使用特效解毒剂一旦中毒原因明确，立即按医嘱应用特效解毒剂，如有机磷中毒应用碘解磷定或氯解磷定；亚硝酸盐中毒用亚甲蓝（美蓝）等。用药后注意观察患儿反应及可能出现的副作用。（四）阻止毒物吸收牛奶、蛋清、豆浆、浓茶能分别与不同毒物发生沉淀作用，延缓其吸收；药用炭也可吸附毒物。（五）严密观察病情变化首先注意患儿的一般情况，特别是神志、呼吸和循环状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅。（六）详细记录出入量由于催吐、洗胃、导泻等措施易造成患儿脱水、酸中毒，必须保证出入量平衡，以维持有效循环血量。（七）预防感染定时翻身，做好皮肤、口腔、眼、耳、鼻及臀部的护理，以预防损伤继发感染。（八）心理支持急救处理后应作好心理护理，减轻和消除患儿家长精神上的恐惧，对自杀儿童还应指导其家长随时了解儿童心理状态及情绪变化，发现问题及时疏导，以防再次自杀。（九）健康指导告知家长对一切药品及毒物应妥善保管，以防小儿误食而致中毒，切勿擅自给小儿用药，不吃有毒或变质的食品；教育小儿不要随便采食野生植物，禁止小儿玩耍带毒性物质的用具等；普及预防中毒相关的知识教育。小儿急性中毒抢救流程第一章 常见意外伤害的判断与初步急救【学习指导】电击伤、烧烫伤、中暑和溺水等，都是社区常见的意外伤害，采取正确的紧急处理，对于减轻机体损伤和经济损失都是很重要的。因此，掌握相关的急救知识，在进入医院急诊科专科处理之前，对于意外伤害事故能够首先进行一些紧急处理，对于维护生命安全、减轻身体伤害具有重要的意义。【重点知识】第一节 电击伤电击伤俗称触电，指一定量的电流或电能量（静电）通过人体引起组织损伤或功能障碍，甚至死亡。电击伤是日常生活和工作常见的物理损伤之一，可引起严重的后果。现场死亡的原因多是恶性心律失常，现场心肺复苏是抢救病人最为有效的手段。对于经常进行电工工作的人员除加强用电安全教育以外，急救知识的普及十分必要。一、临床表现和诊断 触电的部位多有灼伤，严重电击伤包括深度组织损伤、挤压伤。轻度触电的病人可有面色苍白、呆滞、反应迟钝、惊慌、四肢软弱、乏力、心悸，部分病人有肌肉疼痛或短暂抽搐的现象。触电严重者可持续抽搐、休克或昏迷，心室纤颤时可出现心音消失，意识丧失和阿斯综合征的表现，继而因缺氧致呼吸、心跳停止死亡。高压电流可引起昏迷、呼吸停止、血压下降、皮肤青紫，如呼吸中枢和心脏受累时可当场死亡。部分病人还出现瘫痪（偏瘫、单瘫）关节脱位和骨折、肢体坏死、急性肾功能衰竭等情况。二、急救治疗 1立即脱离电源：立即切断电源或用绝缘物使病人脱离引起触电的电线、电器。2迅速检查伤者：首先应快速地对电击伤者进行呼吸、循环状态的判别，以决定是否需要立即进行心肺复苏。轻者经观察多数可以于24小时内出院。3心肺复苏治疗：呼吸微弱或停止者，可进行现场口对口人工呼吸，心室纤颤和心搏停止者，应立即行除颤和胸