医院感染监测与控

医院感染监测与控制,黑龙江省疾病控制中心林 玲,医院感染控制中的基本概念,医院感染的定义,指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染；医院工作人员在医院获得的感染也属于医院感染。,什么是医院感染： 广义：在医院内获得的一切感染。 感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门诊、急诊) 陪护、探视 医务人员,狭义：,病人在住院过程中获得的感染。,什么是医院感染：,医院感染分类, 按病原体来源分：,外源性感染,交叉感染,内源性感染,自身感染,医院感染,内源性感染（是现代医院感染的主要形式）,菌群失调二重感染细菌移位主动移位 被动移位潜在活化（HSVCMVTB）,外源性感染:,传染性疾病如 (SARS),输注性感染如乙(丙)型肝炎,病原体来自于:医院外环境其它病人污染的医用设施医务人员手,植入物相关感染如人工关节相关感染,侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用糖尿病及老龄人增加,医院感染易感因素,医院感染的诊断,感染的判定- 体温是否有所升高- 感染相关症状体征- 实验室诊断报告,诊断程序:,确定感染,医院感染,感染部位诊断病原学诊断,社会性感染,1入院至发病时间,2 潜伏期,3与医院环境、医用设施的同源性,培养特异性抗体影像学,1 详细的病史（既往史、现病史） 2 疾病发展过程的记录 3 实验室及影像学检查结果 4 易感因素 5 流行病学资料 6 入院至发病时间 7 该感染平均潜伏期,医院感染诊断依据,下列属于医院感染:,1.入院 发病 具有明显潜伏期者平均潜伏期 无明显潜伏期者48小时,时间,2.诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染,出院后发病的院内感染诊断标准： 泌尿道感染：发生在出院后7天内，出院后门诊无尿 路操作及器械损伤的病史者。 外科切口感染：术后一个月内任何切口感染（无植入 物），有植入物的与手术有关的手术一年 以内的感染属医院感染。 上呼吸道感染：出院后24小时以内发生者。,下列属于医院感染:3.与上次住院密切相关如:输血相关感染 手术切口感染,下列属于医院感染:出院后发病的院内感染诊断标准：下呼吸道感染：发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期 内者。 皮肤和皮下感染：发生在出院后7天以内。 胃肠道感染：发生在出院后72小时以内。 脓毒血症、败血症、心内膜炎；未带人工瓣膜等植入物的 病人出院后7天内发病，或进行输血的病人出院 后48小时内发病，或安装人工瓣膜等植入物的病 人出院后一月内的发病者。,4.原有感染基础上出现新的病原 体或新的部位感染如 肺炎应用抗生素后发生的曲 霉菌感染,5.分娩过程或出生后发生的感染,下列属于医院感染:,下述不属于医院感染, 非生物因子所致炎性反应, 慢性感染急性发作, 病原体自然扩散 （如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）, 脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染,医院感染病例监测,中华人民共和国卫生行业标准WS/T3122009 医院感染监测规范 2009-04-01发布 2009-12-01实施,医院感染监测中的基本概念,医院感染监测的定义,指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在 一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将 监测结果报送给有关部门和科室，为医院感染 的预防、控制和管理提供科学依据。,依据监测范围，医院感染监测分两种,全院综合性监测：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其危险因素的监测。目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。,医院感染病例调查的种类,全院综合性监测,发病率调查,患病率调查,前瞻性,回顾性,目标性监测,医院感染患病率调查,概念：收集一个特定时间内，即在某一时点或时间内， 有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描 述医院感染及其影响因素的关系。目的：现患率调查主要用于摸清医院感染在某一时点或 时段的基本情况 对象：某时间点的全部住院病人。优点：省钱、省时、省人力。缺点：不能完全反应医院感染的长期情况 。,医院感染患病率调查,调查对象：指定时间段内所有住院患者。调查内容： 1、基本资料 2、医院感染情况 3、按科室记录应调查人数和实际调查人数 调查方法： 1、计划、培训 2、填写医院感染患病率调查表 3、每病区填写床旁调查表,医院感染病例登记表,资料分析： 1、医院感染患病率 =同期存在的新旧医院感染例数观察期 间实际调查的住院患者人数100% 2、实查率 =实际调查的住院患者人数应调查的住 院患者人数100% 总结和反馈：,全院综合性监测,监测对象：住院患者和医务人员监测内容 1、基本情况 2、医院感染情况 3、监测月份患者出院情况监测方法：主动监测资料分析：医院感染发病率，日感染发病率总结和反馈,2007、2006年内科系统各科室医院感染发病率,2007、2006年外科系统各科室医院感染发病率,医院感染目标监测,呼吸机相关肺炎的监测重症监护病房（ICU）医院感染监测新生儿病房医院感染监测细菌耐药性检查手术部位感染的监测外科手术类切口抗生素使用监测 医务人员针刺伤监测 等等,实例：,多重耐药菌医院感染控制制度 近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。,医院感染控制,按预防的难易度分,内源性感染（自身感染）,可预防性感染,难以预防性感染,外源性感染（交叉感染）,医院感染特点,病原体来源广，以条件致病菌和多重耐药菌株为主；感染途径多，以医源性为主；以散发为主，但可发生流行，甚至暴发；临床表现不典型，诊断困难，不易及时发现；治疗效果不肯定；社会影响大。,控制医院感染的重要环节,传染病、耐药菌、感染病人监测与控制 -抗菌药物合理使用 -无菌操作 -消毒隔离 -污物的正确及时处理,抗菌药物合理使用,卫生部：抗菌药物临床应用指导原则给药方法： （1）术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 （2）手术时间超过3小时，或失血量1500 ml，术中给予第2剂 （3）抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,抗菌药物合理使用,（4）总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（5）手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。（6）接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。（7）污染手术可依据患者情况酌量延长。（8）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,抗菌药物合理使用,-抗菌药物分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,抗菌药物合理使用,1临床选用抗菌药物应遵循本指导原则 根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,抗菌药物合理使用,2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。3. 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,无菌操作,无菌操作时需戴口罩帽子无菌物品使用时不得跨越无菌区新开封的消毒包，未用完之前要在包外写明开启时间无菌物品不用手取用换药时从清洁部位到污染部位,消毒隔离,手卫生薄弱环节提示直接接触病人前后，如查体前后我们洗手了吗？不同病人换药之间我们洗手了吗？同一病人从污染部位到干净部位我们洗手了吗？接触不同病人各类导管之间我们都洗手了吗?接触高危易感病人之间我们都洗手了吗?接触污物后我们及时洗手了吗?不需要戴手套的时候我们戴手套了吗?戴着污手套我们到处乱摸了吗?对于周围的违规现象我们勇于指正了吗?有人在和没人在的时候我们操作都一样吗?学生、进修人员、工勤、护工。我们都关注了吗？,戴手套就万无一失了吗？,脱手套后仍需洗手 请不要直接用手开水龙头 请使用非触摸式水龙头,污物处理,生活垃圾：用黑色收集袋医疗废物分类：用黄色医疗废物收集袋 感染性废物 损伤性废物 病理性废物 化学性废物 药物性废物警示：生活垃圾中不得有医疗废物,医疗废物分类,感染性废物（一次性医疗用品等、敷料）损伤性废物（针头、锐器、玻璃类等）病理性废物（实验动物尸体、组织器官）药物性废物（过期、淘汰、变质药品）化学性废物（在诊断、试验、清洁、消毒过程中产生的，具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品）,感染性废物,被病人血液、体液、排泄物污染的一次性卫生物品（如卫生巾、尿布等）；一次性使用医疗用品（如手套、压舌板、吸痰管等）和医疗器械（如注射性、输液器）使用后均作为感染性废物指可能含有病原菌（细菌、病毒、寄生虫、真菌），具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料,感染性废物的收集要求,放入包装和盛器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出盛装量为包装或盛器的3/4，封口病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应在产生地(实验室)进行压力蒸汽灭菌(首选)或化学消毒剂浸泡处理 ，再收集,损伤性废物,利器盒存放损伤性废物 ：能够刺伤或者割伤人体的废弃医用锐器注射针头、缝合针等 各类医用锐器：手术刀、备皮刀、手术锯等载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等,医院感染质控检查要点,感染病例监测2 合理使用抗生素3 洗手 4 无菌操作5 重点部门如透析室,6 无菌物品7 消毒物品、器械管理8 一次性医疗用品9 医疗废物处置10 内镜清洗消毒,医院常用消毒技术介绍,一 压力蒸汽灭菌器,蒸汽灭菌与干热灭菌的灭菌参数,饱和蒸汽下 121 102.9kPa(1.05kg/cm2) 20min30min132 205.8kPa(2.1kg/cm2) 3.5min4min,干热下160 120min170 60min180 30min,1 蒸汽灭菌特点,优点：无毒过程容易控制和监测不贵快速受有机物、无机物的影响小,缺点：不适于不耐热不耐湿物品只在高压容器,2 快速灭菌,裸露的物品132 3分钟立即使用我国规定4小时对严重的感染物、移植物的灭菌不到万不得已不可用每次都需要过程监测，需要化学和生物监测不要为了方便和节省时间使用快速灭菌,3 预真空的方式,低大气压下排气：是较早使用的预真空方式，高大气压下预排气：先进行低于大气压排气后，再在高于大气压的情况下进行充气和排气。跨大气压下预排气：在正常大气压下排气。充气时高于大气压，再抽气至低大气压，往返几个循环。是目前使用较多的排气方式。脉动循环次数越多，冷空气拍出效果越好，每次排气的速度越快。冷空气排除效果较差，狭长管腔和体积较大的手术包抽真空效果较差。,二 环氧乙烷（氧化乙烯）,环氧乙烷的灭菌条件,浓度：450mg/L1200mg/L温度：3763时间：1h6h相对湿度：60%80%，物品的含水量也可能影响消毒效果 在一定范围内，温度升高，浓度增加，可使灭菌时间缩短。在使用环氧乙烷灭菌时必须合理选择温度、浓度和时间参数。,医院用环氧乙烷灭菌器的使用,灭菌可采用纯环氧乙烷或其与二氧化碳的混合气体灭菌程序包括预热、预湿、抽真空、通入气化环氧乙烷达到预定浓度、维持灭菌时间、清除灭菌柜内环氧乙烷气体、解析以去除灭菌物品内环氧乙烷的残留等过程解析可以在灭菌柜内进行，也可以在专门的通气柜内，不应采用自然通风法。反复输入的空气应经过高效过滤，可滤除0.3m粒子99.6%以上。,应用范围,环氧乙烷不损害灭菌的物品且穿透力很强，故多数不宜用一般方法灭菌的物品均可用环氧乙烷消毒和灭菌。例如： 电子仪器、光学仪器 书籍、文件 皮毛、棉、化纤塑料制品 木制品、陶瓷、金属制品,下列物品不适用： 食品、动物饲料 液体 油脂类 滑石粉,三、其它的灭菌设备,低温甲醛蒸汽灭菌器 低温等离子体灭菌器,四 戊二醛,戊二醛,优点,已大量使用，了解 性能相对便宜。适宜多种材料,缺点,吸入性毒性，损害呼吸系统过敏，明显的粘膜毒性和眼、皮肤刺激性，接触性皮炎，结膜炎、鼻炎、头痛、咽痛和哮喘、诱发结肠炎致突变、致畸反应对分支杆菌较差对蛋白质有固定作用对污水处理系统有影响,2%戊二醛,无色的透明液体，无沉淀物，有*刺激性气味。戊二醛含量范围为2.0%2.5%。加pH调节前，戊二醛消毒剂的pH3.54.5，戊二醛消毒应用液的pH7.58.0在室温、避光、密闭条件下，有效期不低于2年， 在标示有效期内戊二醛有效含量应2.0%加入防锈剂和pH调节剂后，用于医疗器械浸泡消毒或灭菌，可连续使用14天，使用期间戊二醛含量应1.8%,戊二醛熏蒸灭菌柜,中国独有残留问题需要关注泄露问题需要关注温度在45时易聚合，半衰期25min左右材料的适宜性问题：戊二醛浸泡消毒的问题熏蒸柜可能存在。,其它的灭菌设备,低温甲醛蒸汽灭菌器 低温等离子体灭菌器紫外线灯 臭氧消毒机 酸性氧化电位水生成器 戊二醛气体熏蒸消毒柜,紫外线灯,只能达到消毒水平适用范围：空气、物体表面、透明液体使用强度：30W 70uws/cm2消毒时间： 30min影响因素很多注意事项：无人条件下消毒、 对皮肤、粘膜有刺激作用 定期监测强度 不同品牌质量差别大,臭氧消毒机,只能达到消毒水平臭氧空气消毒机、床单位消毒机适用范围：空气、物体表面消毒方法：按说明书要求， 规定空间 30min影响因素很多注意事项：无人条件下消毒、 对皮肤、粘膜有刺激作用 不同品牌质量差别大,床单位消毒器,90热水喷淋消毒床时间1min10min 热蒸汽消毒床垫和被褥等消毒: 消毒温度 105 ， 消毒时间 5min 真空干燥 5min自动泄露速率监测: 参数检测时间10min最大可接受泄露速率范围0.013bar/10min,床单位消毒器,操作方便消毒效果好对环境无污染对操作者无损害对物品损害小,消毒剂研究进展,消毒剂分类,高效消毒剂，如戊二醛、邻苯二甲醛、甲醛、过氧化氢、过氧乙酸、二氧化氯、含氯类消毒剂，可杀灭结核分枝杆菌、亲水病毒、真菌和细菌繁殖体和大部分细菌芽孢；用于医疗器械和用品的高水平消毒。,消毒剂分类,中效消毒剂，主要有异丙醇、乙醇、含碘类消毒剂，可杀灭结核分枝杆菌、亲水病毒、真菌和细菌繁殖体；可用于手的消毒，低效消毒剂，如洁尔灭、新洁尔醋酸氯己定（洗必泰）、酚类消毒剂。可杀灭亲脂类病毒、部分真菌和细菌繁殖体。用于物体表面、桌台面、地面这些常规地方的消毒。,常用的消毒剂,戊二醛 主要用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。过氧乙酸 主要用于耐腐蚀物品灭菌、环境表面及空气等的消毒。过氧化氢 主要用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物，隐形眼镜、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。,常用的消毒剂,二氧化氯 主要用于医疗卫生、食品加工、餐（茶）具、饮水及环境表面等消毒含氯消毒剂 指溶于水后能产生次氯酸的消毒剂。其品种较多，可分为有机化合物类和无机化合物类，最常用的有次氯酸钠、次氯酸钙、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸等。主要用于餐（茶）具、物体表面、环境、水、异源地、排泄物、分泌物等消毒。,常用消毒剂,碘伏、碘酊 主要用于手、皮肤、粘膜等的消毒。乙醇、异丙醇 主要用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒。氯已定 主要用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、黏膜消毒等。季铵盐类 新洁尔灭、洁尔灭 主要用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒。,新型消毒剂,邻苯二甲醛双链季铵盐二甲基乙内酰脲卤化衍生物聚六亚甲基胍过硫酸氢钾,双链季胺盐类消毒剂,该消毒剂于20世纪80年代由美国首次发明和应用，带有1个亲水基和两个亲油基(如两个癸基）具有较好的成胶束性和更强的降低表面活性的能力，在强度较大的水中也有较好的溶解性。具有较强的杀灭微生物的能力，杀菌能力比新洁尔灭优越。性能稳定，溶解性强，去污能力强，耐高温，低毒性，无残留危害等特点。在美国、日本、欧洲、台湾地区已得到广泛的应用。,基本结构,双链季铵盐为阳离子表面活性剂。其分子结构可分为阳离子集团、阴离子两部分。阳离子集团多由4个有几根与氮原子结合而成，为杀菌的有效部分。阴性离子多为卤素、硫酸根或其他类似的阴性离子。,推荐使用或不能使用的消毒方法,1 含氯消毒剂因生成三氯甲烷类物质污染环境不宜大范围、大剂量、高浓度使用。2 酚类或醛类消毒剂也不宜在非医疗单位大量使用。3 环氧乙烷易燃易爆，不能用于室内物体表面熏蒸消毒，也不能用于飞机、船舱等的消毒。,推荐使用或不能使用的消毒方法,4 紫外线因其穿透性弱，不主张用于物体表面 消毒5 紫外线灯不适于家庭消毒6 人在情况下室内不用气溶胶喷雾器喷雾消毒7 室外不宜用气溶胶喷雾器喷雾消毒。8 戊二醛对人有较大的毒性，不能用于环境及 物体表面的