输尿管镜腔内技术

输尿管镜腔内技术,宁波市第一医院程跃,输尿管镜检查术的基本原则,1.基于术者的舒适性和专业知识水平2.安全导丝和工作导丝3.视野不清时避免继续进镜4.所有操作都应该在直视下进行5.如果一期操作有困难时，可以考虑留置支架管后二期手术,如何才能进行安全的输尿管镜检查,良好的监视设备最好有X线合适的导丝输尿管导管输尿管扩张器、扩张鞘取石篮、阻石器双“J”管其他,器械,导丝-镍钛导丝或斑马导丝0.035mm或0.038mm2根导丝安全导丝和工作通道导丝双腔导尿管F5输尿管导管造影剂（如果需要）输尿管导引鞘输尿管支架管,第一步 放置导丝不习惯使用输尿管软镜？在膀胱软镜下练习放置导丝,扩张还是不扩张？,优点输尿管软镜通过更加容易可以用套石篮取出更大的结石缺点损伤增加费用存在输尿管损伤的风险,输尿管球囊扩张,放入引导导丝在X线监视下或直视下操作持续扩张3minF12,4cm的球囊适用于输尿管口的狭窄扩张输尿管中上段时要特别小心,输尿管扩张的风险,反流穿孔狭窄撕脱结石外移,无法触及结石的处理,如果导丝能通过结石，但输尿管镜下钬激光无法触及结石，则留置支架管，二期手术如果中上段输尿管狭窄，输尿管镜无法通过，可留置支架管后二期手术如果导丝无法通过结石，可以选择经皮肾镜进行处理转诊到上级医院,输尿管扭曲的处理,将引导导丝更换为超硬导丝拉直输尿管使用2根斑马导丝,找到输尿管开口,无法找到输尿管开口避免膀胱过度充盈使用70度镜寻找对侧输尿管开口静脉注射美兰确实无法找到，可以行肾造瘘，顺行放置导丝,技巧,硬镜无法插入输尿管开口的处理避免膀胱过度充盈180度旋转输尿管镜在导丝引导下扩张输尿管口留置输尿管支架管，二期手术,输尿管硬镜检查技术,直视下进镜在导丝引导下进镜镜体旋转180度保持输尿管腔在视野中央,输尿管软镜检查技术,输尿管内留置2根导丝安全导丝和工作通道导丝沿导丝进镜使用前端柔软的导丝可以降低软镜损伤的几率导丝要保持一定的张力当软镜进入上段输尿管后在X线监视器下进镜软镜到达目标后移除工作通道的导丝,输尿管导引鞘的选择,选择合适尺寸的导引鞘用水浸湿导引鞘以激活亲水涂层插入导引鞘前先扩张输尿管如果导引鞘放入有困难，可留置支架管后二期处理使用安全导丝使用导引鞘后应留置支架管,输尿管导引鞘难以通过时的处理,使用超硬引导导丝可以防止扭曲或打结安全导丝可能产生阻力使用完全亲水的导丝作为安全导丝球囊扩张远端输尿管留置支架管1-2周后再手术,输尿管镜检后留置支架管的指征,绝对指征输尿管穿孔明显的输尿管损伤孤独肾移植肾肾衰竭同时处理输尿管狭窄无法进镜结石梗阻导致尿路感染,相对指征结石嵌顿时间较长明显的输尿管水肿结石1.5cm手术前有输尿管梗阻输尿管扩张F10妊娠近期有外出旅游的计划,留置支架管需要考虑的问题,对于没有使用输尿管导引鞘的简单的输尿管镜检，术后不一定需要留置支架管如果决定留置支架管，应当选择合适长度的支架管以减少刺激M受体阻滞剂和受体阻滞剂可能有助于减少支架管引起的刺激症状碎石术后可以使用受体阻滞剂以促进结石碎片的排出,留置支架管需要考虑的问题,术后支架管留置时间对于简单的输尿管镜操作，2-7天后即可拔除如果输尿管穿孔14-28天后拔除取出支架管支架管带线或膀胱镜下取出出院时要告知患者记得来院取出支架管,高级输尿管镜下操作技术,钬激光碎石取石篮防止结石上移装置,钬激光碎石,碎石效率高光纤轻触结石需要的辅助器械（导引鞘，取石篮、导丝）损伤输尿管的几率低已经有高功率的钬激光（80）激光光纤消耗更少结石碎片小，术后可自行排出,肾脏内套石或碎石,小的肾结石结石难以粉碎一水草酸钙结石输尿管上段或肾内结石，需要使用导引鞘套石篮取石,钬激光碎石的能量设定,结石碎片高能量低频率例如：0.8J/8Hz=6.4W注意：随着能量的增加，结石移位的几率增加，产生的结石碎片更大可以联合使用防止结石移位装置或套石篮,结石粉末低能量高频率例如：0.2J/50Hz=10W注意：结石移位的可能性小，但会增加手术时间,激光光纤,200m对软镜的弯曲度影响更小对水流的影响小，视野清晰耐用性差适用于较小的结石输尿管上段结石和肾下盏结石适用于输尿管软镜,365m对软镜的弯曲度影响大对水流的影响大，视野差耐用性好适用于较大的结石输尿管下段结石适用于输尿管硬镜,肾脏内结石钬激光碎石“粉末化”还是“碎片”,粉末化可以使用输尿管导引鞘碎片使用输尿管导引鞘 降低输尿管损伤的风险 缩短手术时间降低潮气量，控制呼吸有助于提高碎石效率（选择适当的麻醉方式）,软镜下使用钬激光的技巧,镜体弯曲时不要插入钬激光见到钬激光的光纤后再弯曲镜体可以在X线监视下确定镜体是否是直的,远端输尿管结石碎石,使用安全导丝无需使用输尿管导引鞘使用硬镜使用防止结石移位装置使用套石篮使用365m的光纤合理地设置钬激光的能量和频率,近端输尿管结石碎石,使用安全导丝可以考虑使用输尿管导引鞘女性使用硬镜、男性可以考虑使用软镜当使用软镜时，可以将结石推入肾脏再行处理使用200m的光纤使用套石篮（需要注意防止输尿管撕脱）合理地设置钬激光的频率和能量,套石篮的应用,肾下极解剖对取石的影响,理想的解剖结构夹角70宽度5mm长度3cm,较难处理的解剖结构夹角70宽度5mm长度3cm,输尿管镜下处理肾下极结石,使用F2的无头镍钛套石篮将结石从肾下极移位到上极结石通常比想象的要更大要抵制住将结石