章第一节腹外疝

腹外疝病人的护理,患者，男性，40岁，10h前用力排便之后阴囊处出现梨形肿块，平卧时肿块不消失，用手还纳也不能复位，肿块紧张发硬，来院之后3h前出现剧烈腹痛，有压痛、反跳痛，局部疼痛明显。1）患者的诊断是什么？2）针对该患者的处理措施首先考虑？3）患者术后病情观察？,概念腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁的薄弱点或缺损处向体表突出而成的包块。腹股沟疝最常见，占75%90%，其中腹股沟斜疝在临床多见。,（一）病因,1. 腹壁强度减弱 1）先天性：腹股沟管、股管、脐环、 腹白线发育不良 2）后天性: 腹壁切口愈合不良、年老、肥胖外伤、感染 等致肌萎缩。2.（长期）腹内压增高 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠后期、婴儿啼哭、负重、肥胖,（二）病理解剖,疝囊：壁腹膜疝环：腹壁的薄弱点或者缺损疝内容物：小肠、大网膜疝外被盖,疝内容物最常见的是小肠（可闻及肠鸣音）难复性疝的内容物最常见为大网膜,（三）腹外疝的临床分类及特点,易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝,易复性疝,疝内容物在站立、行走、腹内压增高时出现，平卧、休息或用手向腹腔推送时，疝内容很容易回纳入腹腔。,难复性疝,疝内容物与腹壁发生粘连，疝内容物不能完全回纳腹腔，但不引起严重症状，其内容物大多数是大网膜。,嵌顿性疝,疝环较小、腹内压骤然升高时，疝内容物强行通过疝环、疝环弹性回缩时将内容物卡住，使其不能回纳腹腔。,绞窄性疝：,嵌顿若不能及时解除动脉血流完全阻断绞窄性疝。绞窄性疝：肠管壁失去光泽、弹性、蠕动能力，坏死变黑。,腹股沟疝 -斜疝 -直疝,腹股沟斜疝,腹内脏器腹股沟管内口腹股沟管外口 穿出体表并可进入阴囊/大阴唇。 属最常见的腹外疝，占腹外疝的90%。,腹股沟直疝,腹内脏器从直疝三角突出的疝。 直疝三角， 直疝三角,护理评估,身体状况,心理社会状况,三,健康史,一,二,四,治疗要点及反应,五,护理评估,（一）健康史 注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁薄弱；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等。,护理评估,（二）身体状况1易复性疝2难复性疝3嵌顿性疝和绞窄性疝4腹股沟斜疝与直疝鉴别要点,护理评估,1易复性疝 主要表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。,护理评估,2难复性疝 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。,护理评估,3嵌顿性疝和绞窄性疝 肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。 如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。,护理评估,斜疝与直疝的鉴别 鉴别点 斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出， 由直疝三角突出， 可进阴囊 不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动 脉内侧嵌顿机会 较多 极少,护理评估,(四）辅助检查 1透光试验 2白细胞计数及中性粒细胞比例 3便常规及潜血 4X线检查,护理评估,（五）治疗要点及反应 腹外疝一般应及早采用手术治疗。1岁以内的患儿，一般不手术，可暂时采用压迫疝环的方法，如腹股沟斜疝用棉束带包扎压迫(图15-2) 年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者，可佩戴特制的疝带，或用其他压迫方法，阻止疝内容物脱出。,护理评估,手术治疗1.儿童期腹外疝手术治疗可采用单纯的疝囊高位结扎术。2.成人腹外疝手术治疗可采用传统疝修补术、无张力疝修补术及经腹腔镜疝修补术。3.嵌顿性疝的患者，如嵌顿时间在34小时内，在确认无绞窄的情况下，可先试行手法回纳，以后再择期手术治疗；如手法回纳失败者应立即手术治疗。4.绞窄性疝则必须紧急手术治疗。,护理诊断及合作性问题,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,缺乏预防腹外疝复发的有关知识。,（一）知识缺乏 （二）疼痛（三）体液不足（四）潜在并发症,与疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关 。,（一）知识缺乏（二）疼痛 （三）体液不足（四）潜在并发症,与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性 肠梗阻有关 。,（一）知识缺乏（二）疼痛（三）体液不足 （四）潜在并发症,术后阴囊血肿、切口感染 。,护理措施,（一）非手术治疗的护理（二）手术前护理（三）手术后护理（四）心理护理（五）健康指导,护理措施,（一）非手术治疗的护理 1棉束带压迫治疗护理 2疝带压迫治疗的护理 3密切观察病情变化,护理措施,1棉束带压迫治疗护理脐疝可用5分硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。,护理措施,2疝带压迫治疗的护理应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。,护理措施,3密切观察病情变化对手法复位的病人，采取头低足高位，应在24小时内密切观察腹部情况变化，有无腹痛、腹肌紧张等腹膜炎的表现.,护理措施,（二）手术前护理 1一般护理 2病情观察 3治疗配合,护理措施,（二）手术前护理1一般护理（1）休息与活动 卧床休息为主（2）饮食护理 多饮水、多吃蔬菜，保持大便通畅,护理措施,2病情观察 观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，及时处理。,护理措施,3治疗配合（1）控制诱因 咳嗽、便秘、排尿困难、 防感冒等（2）严格备皮 是防止切口感染，避免 复发的重要措施（3）灌肠和排尿 术前晚灌肠，急诊不灌肠（4）嵌顿性或绞窄性疝准备 抗休克、抗感染,护理措施,（三）手术后护理 1一般护理 2病情观察,护理措施,（三）手术后护理1一般护理（1）体位与活动 （2）饮食 ： 术后612小时可进流质，逐步改为半流质、普食 。,护理措施,（1）体位与活动 膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。1）一般于手术后36天可考虑离床活动。2）采用无张力修补术的病人可以早期离床活动。3）年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人 卧床时间延长至术后10日方可下床活动。,护理措施,2 病情观察（1）预防阴囊血肿 （2）预防感染 （3）预防复发 （4）其他观察处理,护理措施,（1）预防阴囊血肿 常规压沙袋（重05kg）24小时以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收。,护理措施,（2）预防感染 1）注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干燥，以防切口感染。2）遵医嘱常规应用抗生素。,护理措施,（3）预防复发 嘱病人在咳嗽时用手掌按压切口，减少腹内压增高对切口愈合的不利影响。保持大小便通畅，如有便秘应及时处理 。,护理措施,（四）心理护理（五）健康指导1病人出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。3预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病。,其他类型的疝,切口疝：腹腔内器官或组织自腹壁手术切口向 外突出形成的疝。病因：切口感染（最主要）；腹部纵行切口； 腹内压增高；营养不良；手术原因。处理：手术治疗,脐疝：腹内器官通过脐环向外突出形成的疝。病因：脐环闭锁不全或者组织不坚韧； 婴儿啼哭处理：非手术治疗，采用棉束加压包扎,股疝：腹内器官通过股环，经股管向股部卵 圆窝突出形成的疝。病因：妊娠是主要原因处理：由于股疝发生嵌顿导致绞窄性疝机会 极高，需要立即手术,白线疝：发生于腹部正中线（白线)处的疝，绝大多数在脐上，也称上腹疝,（2011执考题）患者男，62岁，5年来反复出现左侧腹股沟肿块，呈梨形，平卧消失，12小时前搬家具肿块增大，明显疼痛，平卧和手推均不能回纳，肛门停止排便排气，诊断为腹外疝入院治疗。1. 该患者最适合的治疗措施是（ ）A、立即手术 B、手法复位 C、药物止痛 D、平卧观察 E、抗生素治疗2. 患者治疗后即将出院，护士给与指导，不正确的是（ ）A、出院后3个月内避免重体力劳动 B、减少消除引起腹外疝复发的因素 C、调整饮食习惯，保持大便通畅 D、定期随访，腹外疝复发时可在家中观察 E、注意避免腹内压增加的动作，如剧烈咳嗽,（2011执考题）患者男，68岁，8年来站立或腹压增高时反复出现右腹股沟肿物，平卧安静时肿块明显缩小或消失。最近2个月因便秘肿块又出现，平卧后肿块不易消失，准备入院行手术治疗。1术前针对患者的护理措施，不妥的是（ ）A. 卧床休息 B.术前应留置胃管 C.用肥皂水灌肠，清洁肠道D. 观察患者腹部情况 E.治疗便秘2术毕患者回病房，护士安置患者取平卧位，膝下垫软枕，其目的是（ ）促进患者舒适 B. 缓解切口张力，以利愈合 C. 预防感染 D.减少阴囊血肿的发生 E.减轻疼痛,3术后为预防阴囊血肿，护士应采取措施是（ ）A.保持切口敷料清洁、千燥 B.用丁字带托起阴