铜绿假单胞菌的治疗

铜绿假单胞菌感染的治疗PAGE2内容提要认识铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的现状和面临的问题铜绿假单胞菌耐药及耐药机制铜绿假单胞菌感染的治疗PAGE3认识铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是假单胞菌属的代表菌种，是一种常见的条件致病菌，在琼脂平板上能产生蓝绿色绿脓素。菌体有O抗原（菌体抗原）以及H抗原（鞭毛抗原）。O抗原有两种成分，一为内毒素蛋白，是一种保护性抗原，另一为脂多糖，具有特异性。根据其结构可将铜绿假单胞菌分成12个血清型，此外还可利用噬菌体或铜绿假单胞菌素PAGE4PAGE5常见铜绿假单胞菌感染的相关疾病上呼吸道慢性鼻窦炎下呼吸道院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（VAP）支气管扩张血液系统粒细胞缺乏发热肿瘤放疗后患者感染泌尿系统留置尿管感染、多是败血症的原发疾病其他心内膜炎、中心静脉插管感染，使用糖皮质激素后感染PAGE6感染铜绿假单胞菌的危险因素结构性肺病，应用糖皮质激素，过去1月内应用广谱抗菌药，中性粒细胞1109/L,营养不良长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。入住ICU、机械通气、两周前使用过碳青霉烯类药物、抗菌药物数量多和急性生理学与慢性健康状况评分16是MDRPA感染的独立危险因素CAPHAPCOPDMDRPA最近住院史抗菌药物频繁治疗史过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物严重COPD恶化级COPD以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植PAGE7铜绿假单胞菌面临的问题医院内感染的主要病原菌之一患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌。铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或免疫受损的住院病人呼吸机相关性肺炎的常见病因罕见情况下该菌可引起心内膜炎可导致血行传播极易产生耐药性PAGE82009全国铜绿假单胞菌的耐药率PAGE9PAGE10吉大二院2011年各季度铜绿假单胞菌的耐药现状42925252522217917917917914310771710102030405060708090100替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林头孢哌酮氨曲南庆大霉素环丙沙星亚胺培南美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶阿米卡星耐药率（）21419191199595737171484848240102030405060708090100哌拉西林氨曲南替卡西林/克拉维酸亚胺培南头孢他啶环丙沙星庆大霉素哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮阿米卡星美罗培南耐药率（）1915612511994787862474731160102030405060708090100替卡西林/克拉维酸氨曲南哌拉西林左氧氟沙星庆大霉素头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南头孢吡肟美罗培南阿米卡星耐药率（）一季度N28二季度N42三季度N64四季度（N74）2317612210881816868685441140102030405060708090100替卡西林/克拉维酸氨曲南哌拉西林左氧氟沙星头孢他啶亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素美罗培南阿米卡星头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦耐药率（）PAGE11吉大二院2011年全年铜绿假单胞菌的耐药现状PAGE12铜绿假单胞菌耐药机制细菌产生抗菌活性酶，如内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白PBPS、DNA螺旋酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用外膜通透性降低生物膜形成主动泵出系统；PAGE13PAGE14细菌黏附于物体表面后，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等多糖蛋白复合物，使细菌相巨黏连并将其自身群落聚集缠绕其中形成的膜样物。氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物作用作用较强。PAGE15铜绿假单胞菌的治疗备选药物半合成青霉素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林为最常用。第三代头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。碳青霉烯类多尼培南、美罗培南、亚胺培南等氨基糖苷类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星。氟喹酮类如环丙沙星、氧氟沙星等。PAGE16联合用药的优势所在PAGE17联合用药的优势所在PAGE182005ATS指南推荐联合用药对抗铜绿PAGE19PAGE20PAGE21热病和临床药物治疗学的推荐文献类型首选供选方案其他临床药物治疗学（人卫8版）青霉素（头孢他啶）氨基糖苷类（喹诺酮类）喹诺酮类/亚胺培南氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯/头孢他啶/头孢吡肟/氨曲南/广谱青霉素之一就足够PAGE22美国胸科学会曾提出，治疗革兰阴性多重耐药菌株引起的严重医院内获得性肺炎可选用B内酰胺类抗生素、喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素中的两种进行联合治疗。常用三代头孢和氨基糖苷类联合治疗。B内酰胺类不庆大霉素或氟喹诺酮类药物体外联合均可略微提高对PA的敏感率。PAGE23对于MDRPA感染的治疗可首选头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星/环丙沙星联用。如果效果丌佳可采取三联用药A头孢哌酮舒巴坦阿米卡星哌拉西林/头孢他啶；B头孢哌酮舒巴坦环丙沙星哌拉西林他唑巴坦；其次C阿米卡星头孢他啶/美罗培南/哌拉西林/哌拉西林他唑巴坦；D环丙沙星哌拉西林他唑巴坦磷霉素头孢哌酮舒巴坦为治疗多重耐药铜绿假单胞菌感染提供了一条新的方法。PAGE24铜绿假单胞菌的治疗个案报道多粘菌素E雾化能有效治疗泛耐药铜绿假单胞茵性肺炎美罗培南持续输注治疗铜绿假单胞菌肺炎能缩短白细胞恢复正常时间和提问恢复正常时间，减少机械通气时间。延长哌拉西林一他唑巴坦静脉滴注时间用于治疗铜绿假单胞菌所致严重感染磷霉素不头孢哌酮舒巴坦时间差攻击疗法治疗下呼吸道多药耐药性铜绿假单胞菌感染左氧氟沙星罗红霉素/罗红霉素干预治疗PAGE25参考文献张卫东，刘志光多粘菌素E雾化吸入治疗泛耐药铜绿假单胞菌肺炎临床疗效分析湖南中医药大学学20103042324伏添左氧氟沙星联合罗红霉素治疗呼吸道铜绿假单胞菌感染航空航天医学杂志2011,22（10）12481249GOLDSTEINEJC,CITRONDM,MERRIAMCV,ETALINVITROACTIVITIESOFDORIPENEMANDSIXCOMPARATORDRUGSAGAINST423AEROBICANDANAEROBICBACTERIALISOLATESFROMINFE